Содержание статьи показать

1. Операции на желудке: Ушивание прободной язвы желудка и двенадцатиперстной кишки

УО «ГоГМК»
УЧЕБНАЯ ПРОГРАММА ПЕРЕПОДГОТОВКИ
ПО КВАЛИФИКАЦИИ: ОПЕРАЦИОННАЯ
МЕДИЦИНСКАЯ СЕСТРА
ДИСЦИПЛИНА«ЧАСТНАЯ ХИРУРГИЯ»
ЛЕКЦИЯ №12
2015 г.
Подготовил Санец И. А.

2. ПРОБОДНАЯ ЯЗВА

Виды перфораций язвы:
Типичная – в свободную брюшную полость;
Атипичная – в сращения, спайки, между
Листками связок, в сальниковую сумку;
Прикрытая – прикрывается расположенным
Рядом органом (сальником, кишкой).
Виды операций при прободной язве:
Зашивание язвы,
Иссечение язвы,
Иссечение язвы и ваготомия,
Резекция желудка.

3. Предоперационная подготовка пациента

Общегигиенические
Процедуры.
Бритье операционного поля (от линии
Сосков до лобка).
Зонд желудок.
Катетер в мочевой пузырь.
Инфузионная терапия (при перитоните).
Профилактика тромбоэмболических
Осложнений (эластическое бинтование
Ног, подкожное введение низкомолекулярных гепаринов ).

4. Предоперационная подготовка пациента

Профилактика
Гнойно-септических
Осложнений (в/м введение перед или во
Время операции цефалоспоринов II-III).
Премедикация (в/м введение за 30 мин до
Операции Атропина, Димедрола, по
Показаниям – Промедола и Диазепама
Обработка кожи операционного поля
(трижды обрабатывают кожу йодонатом).
Отграничение операционного поля (с
Четырех сторон стерильным бельем).

5. Набор инструментов

Скальпели:
Брюшистые и остроконечные;
Ножницы: прямые и изогнутые (Купера);
Кровоостанавливающие зажимы Бильрота;
Зажимы Кохера, Микулича;
Цапки бельевые, корнцанги;
Пинцеты: хирургические и анатомические;
Крючки пластинчатые Фарабефа;
Брюшное зеркало (угловое и С-образное);
Ранорасширитель;
Хирургические иглы колющие и режущие;
Иглодержатели Гегара.

6. Зашивание язвы

Показания к зашиванию язвы:
Перфорация острой или бессимптомной язвы без
Выраженных изменений в стенке желудка у
Молодых пациентов,
У лиц старческого возраста,
У лиц с тяжелыми сочетанными заболеваниями
Доступ: верхняя срединная лапаротомия.
Способы зашивания язвы:
Два серозно-мышечных шва в поперечном
Направлении (ко второму шву сальник на ножке);
Первый шов через все слои, второй – серосерозный за пределами инфильтрата;
Операция Оппеля-Поликарпова при опасности
Сужения выходного отдела – тампонирование
Перфорации изнутри сальником на ножке.

7. Зашивание язвы

Завершение операции.
После зашивания язвы:
Берут содержимое брюшной полости на
Бак. посев;
Меняют инструмент, обкладочный материал и
Перчатки;
Проводят тщательный туалет брюшной
Полости;
Дренируют брюшную полость при угрозе
Развития перитонита;
Вводят в желудок назогастральный зонд;
Удаляют, считают салфетки;
Послойно ушивают рану брюшной стенки.

8. иссечение язвы

Преимущества иссечения язвы:
Сшиваются здоровые ткани;
Язва направляется на гистологическое
Исследование.
Условия для иссечения язвы:
Отсутствие перитонита в первые 6-9 ч после
Перфорации язвы;
Расположение язвы на передней стенке желудка.
Обезболивание: эндотрахеальный наркоз или
Местная анестезия — редко.
Доступ: верхняя срединная лапаротомия.
Поиск перфорации, удаление экссудата.

9. иссечение язвы

С
Двух сторон от язвы накладывают швыдержалки;
Отграничивают зону язвы стерильными
Салфетками;
Иссекают язву в поперечном направлении;
Швы накладывают в поперечном направлении:
Первый — через все слои, второй – серозномышечный;
После наложения первого шва меняют
Инструмент, обкладочный материал и перчатки;
Проводят туалет брюшной полости;
Вводят в желудок назогастральный зонд;
Удаляют, считают салфетки;
Послойно ушивают рану брюшной стенки.

10. Послеоперационный уход за пациентом

Адекватное
Обезболивание.
Антибиотикотерапия.
Профилактика тромбоэмболических
Осложнений (эластичное бинтование
Ног, подкожное введение гепаринов).
Своевременная смена повязок,
Наблюдение за дренажами.
Ранняя активизация пациентов
(лечебная физкультура, дыхательная
Гимнастика).

https://ppt-online. org/426839

О методе лечения перфоративной язвы двенадцатиперстной кишки по Герману Тейлору

Любые новаторские идеи в хирургии должны быть аргументировано обоснованы, глубоко проанализированы, с осторожными выводами, с таким клиническим мышлением, которое показывали лучшие хирурги своего времени, например Герман Тейлор, чьи рекомендации для лечения больных мы используем до настоящего времени. Особенно они актуальны в корабельных условиях, когда в любой момент может возникнуть острый дефицит сил и средств медицинской службы. Классический консервативный метод лечения перфоративной язвы двенадцатиперстной кишки по Г. Тейлору заключается не в особом положении кровати, в которой находится пациент (головной конец кровати приподнят или опущен), а в следующей последовательности лечебных мероприятий: после опорожнения желудка с помощью большого желудочного зонда, который затем извлекается, больному пропускается через нос маленький желудочный зонд и фиксируется. Затем производится аспирация желудка с интервалом в полчаса с помощью 20 сантиметрового шприца. Этот метод нами несколько модифицирован добавлением современного противоязвенного лечения.

Ключевые слова: перфоративная язва, язва двенадцатиперстной кишки, консервативное лечение.

Список литературы

1. Неотложная хирургия. Руководство для военно-морских хирургов. / Под ред. Соловьева И. А. — СПб.: МОРСАР АВ, 2017. [Neotlozhnaya khirurgiya.rukovodstvo dlya voenno-morskikh khirurgov. Ed by Solov’ev I. A. St. Petercburg: MORSAR AV; 2017. (In Russ).]

2. Руководство по неотложной хирургии органов брюшной полости. / Под ред. Савельева B. C. — М.: Триада-Х, 2004. [Rukovodstvo po neotlozhnoi khirurgii organov bryushnoi polosti. Ed by Savel’ev B. C. Moscow: Triada-Kh; 2004. (In Russ).]

3. Федоров В. Э. О порядке оказания хирургической помощи при перфоративной язве желудка и двенадцатиперстной кишки // Журнал МедиАль. — 2012. — №1. — C. 16–19. [Fedorov VE. O poryadke okazaniya khirurgicheskoi pomoshchi pri perforativnoi yazve zheludka i dvenadtsatiperstnoi kishki. Zhurnal MediAl’. 2012;(1):16–19. (In Russ).]

5. Taylor H. Perforated peptic ulcer treated without operation. Lancet. 1946;2(6422):441–444. Doi: 10.1016/s0140-6736(46)90971-3.

Для цитирования

Соловьев И. А., Уточкин А. П., Левшин К. А. О методе лечения перфоративной язвы двенадцатиперстной кишки по Герману Тейлору. Вестник НМХЦ им. Н. И. Пирогова. 2020;15(2):193-197. https://doi. org/10.25881/BPNMSC.2020.93.73.034

105203 г. Москва, ул. Нижняя Первомайская, д. 65 (схема проезда).
Единый телефон контакт-центра: .
Факс: +7 (499) 463-65-30.

https://www.pirogov-vestnik.ru/numbers/detail. php? ID=862&LANG=RU

Операции при прободной язве желудка.

Операции на желудке: Ушивание прободной язвы желудка и двенадцатиперстной кишки

А) на края отверстия в поперечном направлении к продольной оси желудка или 12-перстной кишки накладывают два ряда серозно-мышечных швов. Ко второму ряду швов можно подвести сальник на ножке.

Б) двухрядный шов: внутренний шов Матешука через все слои, наружный ряд – серозно-мышечные швы (накладываются за пределами инфильтрата)

Операции на желудке: Ушивание прободной язвы желудка и двенадцатиперстной кишки

В) если у больного имеется опасность сужения выходной части желудка или 12-перстной кишки, рекомендуетсяОперация Оппеля-Поликарпова: сальник на ножке вводят в перфоративное отверстие, прошив его двумя нитями; концы нитей продвигают через прободное отверстие и прошивают ими стенку желудка изнутри наружу; нити подтягивают, сальник погружают в просвет желудка и тампонируют прободного отверстие; нити завязывают, а по краям язвы сальник дополнительно прикрепляют «серозными» швами.

4. Тщательная ревизия брюшной полости, ее осушение, при угрозе развития перитонита – дренирование.

5. Установка назогастрального зонда, послойное зашивание раны брюшной полости.

Осложнения: возможно сужение выходной части желудка; несостоятельность швов.

Техника иссечения язвы:

1. Верхнесрединная лапаротомия

2. На желудок в проекции язвы накладывают две держалки.

3. Между держалками двумя полуовальными разрезами иссекают язву (целесообразнее иссекать в поперечном направлении, чтобы не допустить сужения желудка)

4. Рану желудка зашивают швами Матешука и серозно-мышечными швами в поперечном направлении.

5. Устанавливают назогастральный зонд, послойно зашивают рану брюшной полости.

Осложнения: рак из зашитой язвы; стеноз выходной части желудка; повторная перфорация; рецидив язвы.

Ваготомия. Дренирующие операции.

Ваготомия – денервация зон желудка, секретирующих соляную кислоту, путем пересечения блуждающих нервов или их ветвей. Альтернатива резекции желудка при язвенной болезни.

NB! Непременным дополнением к ваготомии является выполнение дренирующей желудок операции (гастроэнтеростомии или пилоропластики) с целью избежать возникновение гастростаза.

Анатомия: правый и левый n. vagus идут в толще малого сальника под названием нерва Латерже, который заканчивается «гусиной лапкой» в области пилоруса. Нерв Латерже регулирует продукцию соляной кислоты.

Показания к ваготомии:

А. осложненные формы язвы 12-перстной кишки (!), но не желудка.

Б. рецидив ЯБ после проведенной резекции желудка

В. доброкачественная опухоль, продуцирующая гастрин, который вызывает гиперпродукцию соляной кислоты (опухоль Золингера-Элисона).

1. Стволовая ваготомия – пересечение основных стволов блуждающих нервов и полная денервация желудка, а также других органов брюшной полости (печени, желчного пузыря, тонкой кишки, поджелудочной железы); в настоящее время может применяться только в экстренных условиях.

Достоинство: угнетает продукцию соляной кислоты на 90%. Недостаток – нарушение иннервации всех органов ЖКТ.

2. Селективная ваготомия – пересечение всей ветвей, идущих от блуждающих нервов к желудку, с сохранением печеночных и чревных ветвей + обязательные дренирующие операции

Достоинство: угнетается продукция соляной кислоты, сохраняется иннервация других органов ЖКТ. Недостаток: нарушается моторная функция желудка.

3. Проксимальная селективная ваготомия – пересечение ветвей от блуждающих нервов к желудку с сохранением ветвей к пилорической части и привратниковому сфинктеру (с сохранением «гусиной лапки» нерва Латерже)

Достоинство: избирательно подавляется лишь продукция соляной кислоты без нарушения деятельности привратника и остальных органов ЖКТ.

Дренирующие операции – проводятся обычно в комплексе с ваготомией и направлены на предупреждение стеноза привратника или на восстановление проходимости привратника в случае его рубцового стеноза:

Операции на желудке: Ушивание прободной язвы желудка и двенадцатиперстной кишкиОперации на желудке: Ушивание прободной язвы желудка и двенадцатиперстной кишки

А) Пилоропластика по Гейнеке-Микуличу – продольное рассечение антрального отдела желудка и начального отдела 12-перстной кишки по обе стороны от привратника на протяжении 3-4 см с последующим поперечным сшиванием образованной раны.

Операции на желудке: Ушивание прободной язвы желудка и двенадцатиперстной кишки

Операции на желудке: Ушивание прободной язвы желудка и двенадцатиперстной кишки

Б)Пилоропластика по Джаболею – применяется при наличии препятствия в пилороантральной зоне; мобилизация 12-перстной кишки по Кохеры (рассечение задней пластинки париетальной брюшины справа от нисходящей части 12-перстной кишки) и наложение гастродуоденоанастомоза по типу «бок в бок», обходя место препятствия

Операции на желудке: Ушивание прободной язвы желудка и двенадцатиперстной кишки

Операции на желудке: Ушивание прободной язвы желудка и двенадцатиперстной кишки

В)Пилоропластика по Финнею – мобилизация 12-перстной кишки по Кохеру; рассечение антрального отдела желудка и начального отдела 12-перстной кишки сплошным разрезом длиной 4-6 см; швы на разрез накладывают по типу верхнего гастродуоденоанастомоза «бок в бок» (непрерывный кетгутовый шов взахлестку Мультановского на заднюю губу анастомоза, непрерывный вворачивающий шов Шмидена на переднюю губу анастомоза с поверхностным рядом серозно-мышечных швов Ламбера); образует более широкий выход из желудка, чем операция по Гейнеке-Микуличу.

https://studfile. net/preview/5243447/page:21/

Прободная язва. Причины, симптомы и лечение пробной язвы

Язва – длительно не заживающая воспаленно-раневая поверхность на эпидермальной (внешней, кожной) или слизистой оболочке. Следует сразу уточнить, что часто смешиваемые, а то и употребляемые в качестве синонимов понятия «язва» и «эрозия» – это не одно и то же. В отличие от эрозии или поверхностной царапины, язва проникает в глубинные, базовые слои разъедаемой поверхности, что приводит к необратимой утрате того или иного объема ткани, а следовательно, и к потерям в ее функциональности. Заживление язв происходит путем частичного или полного замещения дефекта соединительной тканью («зарубцевавшаяся язва»).

Старинный русский глагол «прободить» означает проделать отверстие, прорвать, пробить, проколоть; такое же значение у латинского слова «перфорировать», которое имеет множество производных как в мире техники, так и в медицине.

Таким образом, прободная (перфоративная) язва – это язва насквозь, язва с нарушением герметичности и образованием «пробоины». Термин «прободная язва» употребляется только в гастроэнтерологии и подразумевает агрессивную язву желудка или двенадцатиперстной кишки, – истончаясь, их стенки могут в конце концов прорваться; в каждом десятом случае излияние содержимого в брюшную полость сопровождается также массивным кровотечением. В целом, перфорация гастродуоденальной язвы является одним из наиболее опасных и тяжелых исходов язвенной болезни, создающих непосредственную угрозу для жизни пациента.

Учитывая распространенность язвенно-воспалительных заболеваний ЖКТ (в одной лишь России ими страдает несколько миллионов человек), не приходится долго говорить об остроте и актуальности проблемы прободной язвы. На сегодняшний день одной из главных задач гастроэнтерологии остается разработка не столько диагностических и экстренно-хирургических протоколов (см. ниже), сколько методов точной оценки типа течения и динамики язвенной болезни, а также достоверного прогнозирования и надежного предотвращения прободных ее вариантов.

2. Причины

При язвенной болезни желудка и/или двенадцатиперстной кишки чаще всего отмечается определенная сезонная зависимость, и большинство прободений приходится на весну/осень. Известно также, что случаи прободной язвы значительно учащаются в периоды социально-экономических потрясений и военных действий. Вообще, недостаточное и нездоровое питание, особенно в сочетании с хроническим стрессовым напряжением, является одним из главных триггеров (пусковых факторов) язвенной перфорации. Прямой и четкой зависимости от возраста нет, среди пациентов встречаются и дети, и очень пожилые люди, однако статистически наиболее рискованным принято считать возрастной интервал 25-50 лет.

К основным факторам риска относится все, что резко и быстро (или одномоментно) поднимает давление внутри желудка: тупая абдоминальная травма, переедание, физическая нагрузка, употребление спиртных напитков (особенно шипучих).

3. Симптомы и диагностика

    абдоминальный шок; мнимое благополучие; гнойный разлитой перитонит.

Каждая из этих фаз занимает, в среднем, около шести часов.

Наиболее характерный симптом начального этапа – это резкая и очень интенсивная боль, часто с иррадиацией в соседние зоны или спину. Именно к этому типу болевого синдрома относится известное выражение «кинжальная боль», и она, – как и реальный внезапный удар ножом в живот, – сопровождается мощным психоэмоциональным шоком. В большинстве случаев пациент принимает вынужденную эмбриональную или другую подобную позу, старается не шевелиться (вернее, не может), дышит неглубоко и часто, глаза «западают», лицо приобретает землисто-бледный оттенок и характерное неподвижное страдальчески-паническое выражение. Достаточно типичны также брадикардия и снижение АД, обусловленные рефлекторной реакцией на поражение внутрибрюшных тканей и рецепторов излившейся кислотой желудочного сока.

В дальнейшем цвет кожных покровов лица, дыхание, показатели ЧСС и АД несколько нормализуются. На этом этапе, как правило, теряется драгоценное время: нередко у приободрившегося больного приходится буквально выпрашивать согласие на жизнесохраняющую операцию. Субъективное улучшение недаром называют «мнимым благополучием» – на самом деле это уже смертельный риск, поскольку в следующей фазе (неоднократная рвота, дегидратация, резкое утяжеление общего состояния, тахикардия и тахипноэ, значительное вздутие живота) оказывать помощь, даже самую экстренную и квалифицированную, во многих случаях уже слишком поздно.

Диагноз опытный врач уверенно предполагает уже при внешнем осмотре, пальпации и перкуссии: существует ряд достаточно информативных критериев, касающихся мышечного статуса, зон и характера болезненности и пр.

Впрочем, многое зависит от конкретной локализации прободения и динамики симптомов. В некоторых случаях ситуация развивается по атипичному сценарию; в частности, клиническая картина может походить на симптомы острого аппендицита, инфаркта миокарда, легочной патологии, – иными словами, требуется дифференциация и уточнение. Помимо физикального осмотра, назначают лабораторные анализы, рентген-исследование (обычно с контрастным веществом, обнаружение которого за пределами желудка и двенадцатиперстной кишки является стопроцентным доказательством прободения), срочную фиброгастродуоденоскопию. В некоторых диагностически сложных случаях прибегают к лапароскопическому исследованию.

4. Лечение

Перфорация язвы – абсолютное и однозначное показание к неотложному хирургическому вмешательству. Применяемые методики (ушивание, резекция и пр.), антисептические меры, стратегия постоперационного лечения и реабилитации – могут быть разными, поскольку характеристики прободной язвы широко варьируют и, кроме того, ключевое значение имеет масштаб и стадия процесса на момент вмешательства.

Важной задачей является профилактика осложнений – пневмонии, гнойных воспалений, нарушений перистальтики и т. п.

Остается добавить, что даже неизменное мастерство отечественной школы неотложной хирургии (а о том, что ради спасения жизни пациента в операционной иной раз приходится совершать истинное чудо, по-настоящему знают только сами хирурги), прободная язва характеризуется значительным процентом летальности (на сегодняшний день это 6-8%). Прогноз в решающей степени зависит от своевременности обращения за помощью и ее оказания, от точности диагностики и выбора оптимального плана операции.

https://medintercom.ru/articles/probodnaya-yazva

Прободная язва

Прободная язва — это осложнение язвенной болезни желудка или двенадцатиперстной кишки. При прорыве стенки желудка или кишечника в месте дефекта (перфорация язвы) содержимое органа выходит в брюшную полость. Доходит до перитонита — больной чувствует очень сильную боль в животе. Это чрезвычайная ситуация, которая обычно требует быстрой операции.

Язва — это повреждение слизистой оболочки, которое обычно возникает в результате инфицирования бактерией Helicobacter pylori или применения медикаментов. В большинстве случаев слизистая оболочка поражается только поверхностно. При повреждении более глубоких сосудов возникает кровотечение.

В редких случаях наблюдается полная перфорация стенки желудка или двенадцатиперстной кишки. В медицине это называется перфорацией или прободением. Содержимое желудка или кишечника попадает в брюшную полость, что приводит к воспалению брюшины (перитониту), которое при отсутствии лечения приводит к летальному исходу. И кровотечение, и перфорация считаются опасными осложнениями язвенной болезни.

Причины прободной язвы

Примерно у 10% населения в течение жизни развивается язва желудка или двенадцатиперстной кишки. Подсчитано, что до 5% из них имеют перфорацию через язву.

Выделяют две основные причины развития болезни: заражение бактериями типа Helicobacter pylori и прием лекарственных средств. Доля язв желудка, вызванных Helicobacter pylori, составляет 75%, а 25% связаны с побочными эффектами лекарств.

Перфорация язвы возникает значительно чаще у тех больных, у которых болезнь развивается в результате приема лекарств. Основными виновниками являются противовоспалительные и обезболивающие препараты, такие как ибупрофен и диклофенак. Эти препараты снижают защитные механизмы слизистой оболочки органов от желудочной кислоты. Регулярное употребление увеличивает вероятность развития язвы желудка в четыре раза. Если также принимать препараты кортизона, риск увеличивается в 15 раз. Перфорации через стенку органа также часто встречаются у больных с затяжным течением заболевания и у пожилых пациентов.

Симптомы

При перфорации стенки желудка или двенадцатиперстной кишки в большинстве случаев ее содержимое (желудочная кислота, желчь, частицы пищи и бактерии) попадает в брюшную полость. В результате возникает воспаление брюшины (перитонит). Наблюдается падение артериального давления, которое, если его не лечить, может привести к циркуляторному коллапсу.

Типичным для прободной язвы симптомом является сильная боль в животе, которая начинается внезапно. Вначале она часто локализуется над пупком, позже поражается весь живот. Брюшная стенка напряжена и чувствительна к прикосновению и движению. Боль также может иррадиировать в спину и плечи. В некоторых случаях, однако, боль отсутствует. Нередки также общее недомогание, холодный пот, тахикардия, потеря аппетита и рвота.

В последующие часы симптомы у некоторых пациентов ослабевают, что может быть ошибочно истолковано как улучшение их состояния. Через несколько часов состояние снова ухудшается с болью в животе, лихорадкой и признаками циркуляторного коллапса, такими как головокружение, учащенный пульс, падение артериального давления и обмороки.

Возможные осложнения и риски

Перфорация желудка или кишечной стенки является опасным для жизни событием и, если ее не лечить, в большинстве случаев приводит к летальному исходу. По этой причине звонить по номеру экстренной помощи следует при подозрении на перфорацию язвы, которая может проявляться внезапной сильной болью в животе.

При своевременном лечении, которое в большинстве случаев включает оперативное вмешательство, прогноз благоприятный. При правильном лечении язвенной болезни большинство больных также можно вылечить на всю жизнь.

Диагностика

Описание жалоб пациента — основа диагноза. Многие из пострадавших лечились от язвы желудка или двенадцатиперстной кишки в прошлом. При подозрении на прободение язвы дальнейшее обследование и лечение проводят в экстренном порядке в условиях стационара.

Физикальное обследование, измерение артериального давления и пульса используются для проверки стабильности кровообращения. При подозрении на перфорацию гастроскопию (ЭФГДС) не проводят. Обычно делается рентген брюшной полости — по возможности в положении стоя или лежа на боку — на котором виден воздух, вышедший из желудка/кишечника. В качестве методов обследования также используются компьютерная томография и УЗИ.

Как лечить прободную язву

Для стабилизации кровообращения пациент получает жидкость внутривенно. Также назначаются ингибиторы желудочной кислоты и антибиотики. Если человек потерял много крови, также рассматривается переливание компонентов крови. Трубка вводится в желудок через нос или рот, чтобы отсосать оставшуюся желудочную кислоту и частицы пищи.

В большинстве случаев образовавшееся отверстие в желудке или стенке кишечника приходится закрывать во время операции, чтобы предотвратить дальнейшую утечку химуса. Без такого вмешательства можно обойтись только в том случае, если отверстие уже само закрылось.

Внимание!

Информация на сайте не является руководством по самолечению. Все материалы носят справочный характер и не заменяют визита к врачу. При появлении любых симптомов необходимо обращаться к специалисту.

Литература:

Quan S, Frolkis A, Milne K, et al. Upper-gastrointestinal bleeding secondary to peptic ulcer disease: Incidence and outcomes. World J Gastroenterol. Dec 14, 2014; 20(46): 17568–17577. doi: 10.3748/wjg. v20.i46.17568 DOI

Deutsche Gesellschaft für Gastroenterologie, Verdauungs — und Stoffwechselkrankheiten. Helicobacter pylori und gastroduodenale Ulkuskrankheit. AWMF-Leitlinie Nr. 021-001, Stand 2015. www.awmf. org

Petersen H, Kristensen P, Johannessen T, Kleveland PM, Dybdahl JH, Myrvold H. The natural course of peptic ulcer disease and its predictors. Scand J Gastroenterol 1995; 30: 17-24. PubMed

Andersen IB, Bonnevie O, Jorgensen T, Sorensen TI. Time trends for peptic ulcer disease in Denmark, 1981-1993. Analysis of hospitalization register and mortality data. Scand J Gastroenterol 1998; 33: 260. PubMed

https://doctorpiter.ru/diseases/probodnaya-yazva-id825235/

Прободная язва: стереотипы, которые нам мешают

— Национальные клинические рекомендации по лечению прободной язвы желудка или двенадцатиперстной кишки — небольшой по объёму материал, который мы, тем не менее, готовили в течение двух лет. За это время было изменено десять вариантов, пока наконец все участники дискуссии — и эксперты, и просто активные хирурги, которые присылали свои предложения — не пришли к консенсусу. Это лишний раз подчёркивает сложность данной медицинской проблемы.

Заболеваемость прободной язвой в России почти в два раза выше, чем в Европе: 10-13,5% в разных российских регионах против 5,6% в западных странах. Чем это обусловлено? С одной стороны, разницей в подходах к лечению язвенной болезни, осложнением которой становится перфорация язвы, а с другой стороны, слабой мотивированностью самих больных к лечению. У нас есть достоверные статистические данные, что до 60% российских пациентов с диагнозами «язвенная болезнь» и «прободная язва» не выполняют рекомендации врачей по лечению как на «терапевтическом этапе», так и после эпизода прободения.

Нас, хирургов, очень тревожит тот факт, что на операционный стол нередко попадают пациенты, которые узнают о том, что страдают язвенной болезнью, только в момент перфорации язвы. В ходе подготовки НКР, анализируя литературные данные, мы обратили внимание как на известные, так и на новые факты. К известным следует отнести то, что прободная язва чаще развивается у людей молодого и среднего возраста, при этом среди больных преобладают мужчины. К новым же фактам (пока только зарубежной статистики) следует отнести то, что прободная язва стала всё чаще развиваться у женщин: за последние 50 лет рост заболеваемости произошёл с 12% до 20%, а пик заболеваемости приходится на возрастную группу 50-60 лет.

Почему именно данные категории людей оказались столь уязвимыми в прямом смысле этого слова? Объяснение, на мой взгляд, только одно — молодые мужчины в принципе реже обращаются к врачу. Следовательно, они не получают адекватной лекарственной терапии язвенной болезни, которая помогла бы избежать осложнений в виде пенетрации язвы. Негативную роль в этом играет агрессивная реклама безрецептурных лекарственных препаратов «против изжоги и дискомфорта в желудке». Как правило, это недорогие по цене, но далеко не самые эффективные препараты, необходимые для терапии язвенной болезни. В итоге мы не видим на приёме у врача значительной части молодых мужчин с язвенной болезнью до момента перфорации язвы.

В отношении причин роста числа женщин, больных прободной язвой, есть предположение, что это может быть связано с переходом женщины из одного гормонального статуса в другой. Учитывая, что за рубежом новые тенденции в заболеваемости выявляются раньше, чем в России, нам надо быть готовыми к такому же сценарию.

Есть чёткая закономерность: только там, где очень плотно занимаются лечением язвенной болезни, она реже осложняется прободением язвы, и все успехи наших европейских коллег связаны именно с этим. Ещё в 50-е годы там начали лечить язвенную болезнь медикаментозно. Сначала это были H2-блокаторы гистаминовых рецепторов, затем терапию дополнили противохеликобактерными препаратами, и позже появились очень эффективные ингибиторы протонной помпы.

В нашей стране изначально наметилось отставание в плане медикаментозной терапии, причём, не только потому, что новые препараты появлялись на отечественном рынке с опозданием, но и потому, что среди самих врачей было и остаётся немало скепсиса по отношению к лекарственной терапии язвенной болезни. Даже сегодня не все хирурги признают эффективность антихеликобактерной терапии, а признают только оперативный подход. В НКР мы ни в коем случае не противопоставляем эти методы лечения язвенной болезни и даже постарались уравнять их в правах, но только на определенных этапах лечения. Меняется время, меняются условия лечения, следует и нам менять тактику.

В середине 1970-х годов хирурги в Европе заметили, что им приходится значительно реже оперировать пациентов как по поводу язвенной болезни, так и по поводу её осложнений в виде кровотечений и перфорации: заболеваемость данными нозологиями существенно снизилась. Российские национальные клинические рекомендации подводят отечественную медицину к такому же комплексу мероприятий в отношении язвенной болезни и её осложнений, как в мире, и с той же целью: снизить заболеваемость и летальность от перфоративной язвы.

НКР по лечению прободной язвы желудка и двенадцатиперстной кишки адресованы и терапевтам, и врачам службы скорой помощи, и даже главным врачам, и, конечно же, хирургам, работающим в лечебных учреждениях всех уровней. Потому что с данной патологией встречаются специалисты скорой помощи, поликлиник и стационаров. Что касается главных врачей, им необходимо обратить на НКР особое внимание, особенно на раздел диагностики прободной язвы. Достаточно часто руководители ставят перед хирургами вопрос о перспективах развития хирургии в регионах. А ответ чаще всего лежит на поверхности: надо обеспечить пациента, поступающего в клинику с острым заболеванием, всем необходимым для быстрой и точной диагностики катастрофы, чтобы не позволить больному погибнуть.

Важный акцент сделан в кинических рекомендациях на том, каким может быть промежуток времени между госпитализацией больного с прободной язвой и началом лечения. Один час — вот максимум, в течение которого необходимо выполнить диагностические мероприятия и определиться с тактикой оказания помощи. Этот срок, кстати, ещё в 1940 году сформулировал и обосновал французский хирург Генри Мондор в отношении острой абдоминальной хирургической патологии.

Первым делом следует определить, будет ли это консервативное или хирургическое лечение. Уверен, многие хирурги удивлены, зачем в НКР упоминается возможность консервативного подхода к лечению прободной язвы методом Taylor (постоянная эвакуация содержимого желудка с помощью зонда на вакууме, сопровождаемое антибактериальной терапией перитонита), если он не получил признания в России? О нём необходимо помнить, и, возможно, использовать его в исключительных случаях: когда больной отказывается от операции, или ему эту операцию делать нельзя. В результате обсуждения решено было включить в НКР раздел о консервативном лечении прободной язвы методом Taylor, как вынужденный этап лечения в перечисленных случаях.

Какой же метод хирургических операций при прободной язве предпочтительнее — ушивание, ваготомия с иссечением язвы или резекция? Этот раздел на этапе составления НКР вызвал бурную дискуссию. Были предложения полностью копировать европейский опыт и рекомендовать только ушивание язвы, как самый оптимальный способ, дающий минимальное число летальных исходов. Однако в результате обдумывания пришли к консенсусу, что надо сделать акцент на ушивании язвы, но при этом не запрещать все остальные подходы, предоставив право выбора самому хирургу. Почему? Да по той простой причине, что у нас в стране каждая больница имеет индивидуальные особенности материального и кадрового обеспечения. Поэтому мы предусмотрели разные варианты хирургической тактики с учётом разной технической оснащённости клиник и подготовили такие национальные кинические рекомендации, работать по которым могут все лечебные учреждения хирургического профиля.

И, наконец, в НКР есть раздел, посвященный малоинвазивным технологиям лечения прободной язвы. По имеющимся у меня данным, лишь в 12% хирургических стационаров России пациентам с прободной язвой в большинстве случаев выполняются лапароскопические операции. Между тем, эта технология может использоваться в 95% случаев заболевания. Чтобы врач мог определить целесообразность и допустимость выполнения лапароскопической операции данному пациенту (существуют противопоказания, которые нужно учитывать), мы включили в текст НКР достаточно простую, но информативную прогностическую шкалу Boey. Подчёркиваю: сверяться с прогностической шкалой необходимо всегда и всем, даже если вы хирург с многолетним опытом работы!

https://www.mgzt.ru/content/probodnaya-yazva-stereotipy-kotorye-nam-meshayut-0

Прободная язва желудка операция

Этапы и техника ушивания перфоративной (прободной) язвы

А) Показания для ушивания прободной язвы:
Абсолютные показания: подтвержденная прободная язва.
Альтернативные операции: радикальное лечение язвенной болезни путем резекции желудка, особенно при при язвах желудка. Лапароскопическая операция.

Б) Предоперационная подготовка:
— Предоперационные исследования: обзорная рентгенография органов брюшной полости, возможна эндоскопия.
— Подготовка пациента: назогастральный зонд, переливание жидкости и электролитов при перитоните, антибактериальная терапия.

В) Специфические риски, информированное согласие пациента:
— Необходимость сопутствующего лечения язвенной болезни (иначе риск рецидива может возрасти до 60%)
— Злокачественный процесс, сочетающийся с язвой желудка в 8% случаев
— Несостоятельность швов
— Повреждение желчного протока
— Внутрибрюшной абсцесс
— Нарушение эвакуации из желудка

Г) Обезболивание. Общее обезболивание (интубация).

Д) Положение пациента. Лежа на спине.

Е) Доступ при ушивании прободной язвы. Верхнесрединная лапаротомия.

З) Анатомические особенности, серьезные риски, оперативные приемы:
— Местоположение привратника соответствует границе между желудком и двенадцатиперстной кишкой, определяется в виде пальпируемого мышечного валика, здесь же видна поперечная вена.
— Наиболее часто прободение происходит в передней стенке постпилорической части двенадцатиперстной кишки.
— При недостаточном доступе к двенадцатиперстной кишке можно применить маневр Кохера.
— Предупреждение: помните о том, что в 8% случаев прободная язва желудка вызвана злокачественной опухолью: выполните биопсию и по возможности пошлите материал на гистологическое исследование.
— Если при лапаротомии не удается выявить язвенный дефект, исследуйте заднюю стенку желудка.

И) Меры при специфических осложнениях. При обширных (ампутирующих) язвах обычно требуется дистальная резекция желудка с реконструкцией по Бильроту I.

К) Послеоперационный уход после ушивания прободной язвы:
— Медицинский уход: удалите назогастральный зонд через 2-3 дня, если нет значительного заброса содержимого желудка. Назначьте антибиотики на 5 дней, если возможно, в соответствии с результатами посева. Назначьте антагонист Н2-рецепторов. Выполните эндоскопический контроль через 4-6 недель.
— Возобновление питания: маленькие глотки жидкости после удаления назогастрального зонда, затем питание жидкой пищей; твердая пища разрешается после первого стула.
— Функция кишечника: клизмы с 3-го дня, если нет самостоятельного стула.
— Активизация: сразу же.
— Физиотерапия: дыхательные упражнения.
— Период нетрудоспособности: 2-4 недели.

1. Иссечение язвы. Прободные язвы двенадцатиперстной кишки и небольшие препилорические язвы без признаков злокачественности можно ушивать без иссечения. Язвы желудка или язвы, подозрительные с точки зрения злокачественности, необходимо полностью иссекать. Если есть сомнение, может быть выполнено клиновидное иссечение.

Иссечение необходимо для установки патологоанатомического диагноза, а также для подготовки к пилоропластике при интрапилорической локализации. Выполняется иссечение скальпелем или диатермией, и должно учитывать возможность ушивания. При интрапилорических язвах следует выполнять частичную пилоропластику, включающую продольное иссечение и поперечное ушивание.

2. Ушивание язвы. Ушивание язвы выполняется глубокими отдельными швами (2-0 PGA) между двумя швами-держалками. Расстояние между швами и отступ от краев дефекта должен составлять 0,6-0,8 см. Обычно достаточно трех или четырех отдельных швов.

3. Перитонизация сальником. Если ткань, захватываемая в швы, не дает им достаточной поддержки, а также, если швы находятся под натяжением в хрупкой ткани, рекомендуется укрывать линию швов прядью сальника, которая фиксируется к передней стенке желудка отдельными швами (2-0 PGA).

5. Видео урок ушивания перфоративной (прободной) язвы вы найдете здесь.

Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021

https://meduniver.com/Medical/Xirurgia/operacia_pri_perforacii_iazvi.html