Прямокишечно-влагалищные свищи

Прямокишечно-влагалищные свищи – относительно редкое, но крайне тяжёлое для больных заболевание. Не представляя непосредственной угрозы жизни, основные проявления этих свищей – непроизвольное выделение газов и кала из влагалища – приводят к резкой перемене привычного образа жизни, самоизоляции, смене места работы, вынуждают больных отказываться от интимной жизни, приводят к распаду семей. Прямокишечно-влагалищные (или ректовагинальные свищи) – самая частая разновидность кишечно-влагалищных свищей. При этом возникает патологическое сообщение (соустье, свищ) между прямой кишкой и влагалищем.

Какие бывают прямокишечно-влагалищные свищи?

Прямокишечно-влагалищные свищи традиционно делят на врождённые и приобретённые. Врождённый прямокишечно-влагалищный свищ – это редкое заболевание, которое обычно сочетается с другими аноректальными аномалиями развития (атрезия ануса и др.). Обычно аноректальные аномалии развития требую коррекции в детском возрасте, и относятся к компетенции детских хирургов.

Почему возникают прямокишечно-влагалищные свищи?

В большинстве случаев прямокишечно-влагалищные свищи имеют приобретённый характер и делятся на травматические, воспалительные, онкологические и лучевые.

Наиболее сложной группой больных с ректовагинальными свищами являются онкологические пациентки. Одна из причин образования свищей у таких больных – местное распространение опухоли в малом тазу. Прорастая смежные органы злокачественные опухоли мочевого пузыря, женских половых органов, прямой кишки или анального канала могут приводить к образованию кишечных свищей. При отсутствии отдалённых метастазов единственный шанс избавить пациентку от онкологического заболевания и свища может заключаться в выполнении экзентерации таза. Но чаще свищ у онкологической пациентки – это не следствие прогрессирования основного заболевания, а осложнение противоопухолевого лечения, в основном – лучевой терапии. Иногда больные, излечившиеся от рака шейки матки с помощью операции и лучевой терапии, «расплачиваются» за излечение от злокачественного заболевания образованием прямокишечно-влагалищных свищей. Это происходит из-за того, что при лучевой терапии повреждаются не только опухолевые клетки, но и нормальные ткани. Наиболее чувствительна к лучевому воздействию прямая кишка.

Причиной прямокишечно-влагалищных свищей воспалительного генеза может быть так называемый «передний» острый гнойный парапроктит, вскрывшийся во влагалище. Болезнь Крона толстого кишечника также может приводить к образованию гнойников (гнойных полостей) в тканях между влагалищем и прямой кишкой, а затем к прорыву гноя во влагалище и прямую кишку с последующим образованием свища (патологического сообщения) между ними.

Нередки случаи травмы прямой кишки при различных гинекологических операциях. Хирургическими вмешательствами с повышенным риском травмы прямой кишки являются операции при ректоцеле с использованием синтетических протезов, кольпоперинеолеваторопластика (пластика задней стенки влагалища и промежности), удаление ретроцервикального эндометриоидного инфильтрата, удаление брюшины прямокишечно-маточного углубления при раке яичников и другие.

Часто прямокишечно-влагалищные свищи формируются вследствие нагноения раны промежности после ушивания разрыва промежности III степени в родах.

Возможна и бытовая травма прямой кишки при мастурбации с использованием фаллоимитаторов, при падении областью промежности на острые предметы.

Какое обследование необходимо?

Какое лечение возможно при прямокишечно-влагалищных свищах?

Консервативное лечение прямокишечно-влагалищных свищей малоэффективно, основная роль отводится хирургическому лечению. На первом этапе лечения большинству больных накладывают колостому, то есть отдел толстого кишечника, расположенный выше области свища выводят на кожу передней брюшной стенки. Благодаря этой операции область прямокишечновлагалищного свища «отключается» и изолируется от каловых масс. Во-первых, это избавляет больных от таких тягостных симптомов заболевания, как постоянное выделение газов и кала из влагалища, неприятного запаха. Во-вторых, способствует купированию воспаления в области свища. Второй этап хирургического лечения – собственно операция по закрытию кишечновлагалищного свища. От формирования колостомы можно воздержаться только при небольших низких травматических свищах. Обычно операцию выполняют через несколько месяцев после образования свища. Это время необходимо для полного стихания воспаления в области свища, формированию благоприятных условий для операции. При постлучевых свищах время до операции может растягиваться до 6 – 12 месяцев. Операцию по закрытию свища можно выполнять, используя доступ через брюшную полость, влагалище или прямую кишку. Вариант доступа зависит от расположения и размера свища, опыта хирурга. Смысл операции – разобщение влагалища и прямой кишки, раздельное их ушивание.

Если причиной образования свища стал острый парапроктит, то используют только прямокишечный доступ, так как он позволяет не только разобщить прямокишечно-влагалищный свищ, но и иссечь инфицированную крипту на границе анального канала и прямой кишки, которая стала причиной образования свища. При других низких прямокишечно-влагалищных свищах операцией выбора является разобщение свища и низведение слизисто-мышечного лоскута прямой кишки для «укрытия» зоны свища.

Операции при свищах среднего уровня выполняют преимущественно влагалищным доступом. При больших размерах свища и при постлучевых свищах может возникнуть необходимость в использовании различных лоскутов из окружающих тканей для более надёжного закрытия свища.

Наибольшие трудности возникают при ушивании высоких прямокишечно-влагалищных свищей. Для этого используют влагалищный или абдоминальный доступ. Через несколько месяцев после заживления свища можно преступать к третьему этапу хирургического лечения – закрытию колостомы и восстановлению пассажа кишечного содержимого. При этом достигается полная медицинская и социальная реабилитация больных.

Вагинальный свищ – новообразовавшееся патологическое сообщение между влагалищем и кишечником или мочевыводящим трактом. Через это отверстие моча, кишечные газы и/или каловые массы попадают в половые пути. Наличие одного или нескольких аномальных ходов значительно ухудшает качество жизни женщины, ограничивает социальную активность, до минимума снижает фертильность, а также способствует развитию психофизиологического дискомфорта, невротических и полисистемных расстройств.

О заболевании

Аномальные свищи влагалища или фистулы (трубки) – одна из тяжелых гинекологических патологий, нередко встречающаяся в гинекологии и акушерстве. Этот сложный дефект, объединяющий половые пути с находящимися в непосредственной близости с ними мочевыводящими путями или прямой кишкой. Толчком к развитию патологии становятся различные факторы, среди которых наиболее значительную роль играют:

• акушерские и гинекологические вмешательства;
• операции на органах мочеполовой системы или кишечника;
• гнойно-воспалительные процессы в репродуктивных органах.

Виды свищей влагалища

Свищевые ходы подразделяют на две основные группы в зависимости от происхождения:

• врожденные, патологическое соединение с влагалищем образуется на последних этапах развития плода при формировании промежности; иногда при рождении ребенка периферический конец свища прикрыт тонкой пленкой, которая прорывается в первые месяцы жизни;
• приобретенные; такие фистулы приобретаются женщинами в течение жизни под воздействием различных негативных факторов.

Появление свищевого хода возможно на любом участке вагины от верхней до нижней ее части.

Основываясь на расположении, свищи влагалища делят на:

• высокие (в верхней трети);
• средние (в средней трети);
• низкие (в нижней трети).

В зависимости от хода канала выделяют свищи:

• уретровагинальные: соединяют влагалище и уретру (мочеиспускательный канал);
• пузырновагинальные: соединяют вагину с мочевым пузырем;
• ректовагинальные: представляют собой канал между влагалищем и прямой кишкой);
• толстокишечно-влагалищные;
• тонкокишечно-влагалищные.

Бывают также комбинированные свищи, например, пузырно-кишечно-вагинальные, уретро-пузырно-вагинальные и другие.

В зависимости от вида свищевого хода врач определяет тактику обследования для подтверждения диагноза и подбирает протокол лечения.

Симптомы свища во влагалище

Клинические проявления патологии зависят от локализации, механизма появления и развития патологического хода. К общим симптомам относятся:

• дискомфорт при половом контакте;
• воспалившиеся наружные половые органы;
• набухание и покраснение зоны промежности и бедер;
• выраженная болезненность в аногенитальной области;
• непрекращающийся воспалительный процесс в слизистой влагалища.

В связи с этим у большинства женщин возникает психоэмоциональное расстройство на почве общего дискомфортного состояния и хронической боли.

Ректовагинальные свищи промежности сопровождает следующая симптоматика:

• потеря тонуса мышечным тканями таза;
• жжение и зуд в аногенитальной области;
• выделение каловых масс и газов через влагалище;
• самопроизвольные дефекации при большом размере соустья;
• непроизвольное выделение газов при точечных фистулах;
• нарушение функционирования сфинктера прямой кишки.

Урогенитальные свищевые ходы чаще всего проявляют себя недержанием мочи. Оно имеет разную выраженность в зависимости от локализации фистулы:

• при пузырно-влагалищном моча подтекает постоянно;
• при уретро-вагинальном проблема появляется во время мочеиспускания.

Кроме этого признака урогенитальные свищи всегда сопровождаются мацерацией (мокнутием и раздражением) кожи бедер, промежности, наружных половых органов.

Если к патологии присоединяется воспалительный процесс, у женщины появляется повышенная, иногда до критических отметок, температура, лихорадка, гнойные выделения из влагалища.

Причины генитальных свищей

Чаще всего, свищи формируются после инвазивных манипуляций или хирургических вмешательств при родовспоможении, диагностике или лечении гинекологических, урологических заболеваний. Урогенитальные фистулы могут быть осложнениями манипуляций для устранения:

• стрессового энуреза;
• кист мочеполовых органов;
• выпадения передней стенки влагалища;
• выпячивания стенки мочеиспускательного канала.

Урогенитальные свищи могут появиться и после проведения субтотальной гистерэктомии (надвлагалищного удаления матки).

Ректовагинальные фистулы обычно становятся следствием трофических нарушений, возникших на фоне акушерской травмы или тяжелых родов. В этих случаях повреждению подвергаются прямая кишка, стенки влагалища, связывающие их соединительные и мышечные ткани. К травмирующим факторам относятся:

• разрывы промежности;
• затяжные или стремительные роды;
• послеродовое инфицирования влагалища и промежности;
• акушерское пособие в родах (вакуум-экстракция плода, щипцы и др.).

Под влиянием этих факторов развивается до 90% ректовагинальных свищей.

Воспалительные свищи появляются из-за попадания в просвет влагалища гнойного содержимого из самопроизвольно вскрывшегося абсцесса, воспаленной параректальной клетчатки (жировой ткани, окружающей со всех сторон кишку) или прободения дивертикула кишечника.

Влагалищно-прямокишечный свищ – это сквозной проход между полостью влагалища и кишечником. Патологическое соустье редко бывает врожденным, в большинстве случаев оно развивается в течение жизни женщины под влиянием неблагоприятных факторов. Образование аномального хода влечет за собой множество проблем физиологического и психологического характера.

О заболевании

Половые пути женщины и кишечник находятся очень близко, поэтому все патологии, объединяющие эти области, находятся на стыке гинекологии и проктологии. Так как стенки влагалища и прямой кишки граничат на всем протяжении, любое повреждение находящейся между ними ректовагинальной перегородки провоцирует выпадение кишечной слизистой оболочки в просвет вагины. Это связано с разницей давления в этих анатомических областях — в прямой кишке оно выше, чем во влагалище. Примерно за неделю выпавшая оболочка кишечника прирастает к стенкам вагины и между ними формируется постоянное аномальное сообщение – ректально-вагинальный свищ.

Обычно фистулы ректовагинальной перегородки имеют небольшие размеры (не более 1-2 мм в диаметре), но иногда они могут достигать нескольких сантиметров. Несмотря на то, что эта патология не несет прямой угрозы жизни, ее клинические признаки доставляют женщине значительный дискомфорт.

Виды влагалищно прямокишечных свищей

В основе классификации ректально-влагалищных свищей лежит их локализация, место положения по отношению к краю анального отверстия, и форма аномального соустья. Специалисты выделяют следующие виды фистул:

• низкие, расположенные не выше, чем в 30 мм над анусом;
• средние, локализованные в 30-60 мм от заднего прохода;
• высокие, располагающиеся выше 60 мм над краем анального отверстия.

Большая часть свищей такой локализации имеют губовидную форму, которая считается классической. Отверстия в прямой кишке и влагалище совпадают по высоте и размерам, а канал представляет собой прямую короткую трубку. Свищи, образовавшиеся на фоне проникающего ранения зоны анального отверстия, колита или острого парапроктита, приобретают трубчатую форму. Они имеют затеки, множественные каналы, и осумкованные, ограниченные спайками, полости в параректальной клетчатке, наполненные гноем.

Симптомы ректовагинальных свищей

В зависимости от локализации и размера аномальных отверстий между прямой кишкой и влагалищем, клинические признаки патологии бывают разными и варьируют от минимальных до ярко выраженных. В число самых частых симптомов, свидетельствующих о развитии свища, входят:

• болевой синдром, локализованный в промежности;
• частые или постоянные воспалительные процессы во влагалище, наружных половых органах, а также мочевыводящих путях;
• самопроизвольное выделение из влагалища каловых масс (если отверстие превышает 1 см), кишечных газов и гнойного экссудата.

При распространении воспалительного процесса на мочевыделительную систему появляются дизурические расстройства – боль и рези при мочеиспускании. Сопутствующим ректовагинальному свищу симптомом является и боль во время полового акта. Ее появления связано с развивающимся в этой зоне воспалением. Если болевой синдром становится интенсивным, женщина не может вступать в сексуальные отношения. На фоне запаха испражнений из влагалища, избавиться от которого невозможно даже при самом тщательном гигиеническом уходе, у пациенток появляются психоэмоциональные нарушения: плаксивость, раздражительность, подавленное настроение, депрессивное состояние.

Причины ректально-влагалищных свищей

Врожденная, генетически обусловленная, форма фистул такой локализации возникает редко и успешно излечивается вскоре после рождения девочки. К наиболее частым причинам приобретенных ректовагинальных свищей относятся:

• стремительные или, наоборот, затяжные роды;
• длительный безводный промежуток;
• неправильное проведение эпизиотомии;
• крупный плод при узком тазе женщины;
• допущение ошибок при ушивании разрывов промежности;
• неправильно оказанное акушерское пособие;
• использование вакуум-экстракции плода, щипцов и др.

На долю этих предпосылок, провоцирующих развитие свищей между влагалищем и прямой кишкой, приходится до 90%. Также аномальные отверстия в этой области могут появиться как осложнение воспалительных заболеваний кишечника – дивертикулеза, болезни Крона или язвенного колита.

К другим причинам развития аномального ректовагинального хода относятся:

• травматическое повреждение ректовагинальной перегородки;
• самопроизвольное вскрытие острого парапроктита в просвет влагалища;
• повреждение стенки прямой кишки при гинекологических или проктологических хирургических вмешательствах.

Свищами влагалища (СВ) называются такие дефектные фистулы (лат. fistula — «трубка»), которые соединяют орган с кишечником или мочевыводящей системой. Образование во влагалище свищевых устьев становится причиной попадания туда каловых масс, мочи и метеоритных газов. Выявление патологии происходит в результате гинекологического обследования с применением эндоскопа и рентгеновского исследования. Курс лечения направлен на устранение дефекта путем восстановления состояния органа и декальцинации образовавшихся аномалий.

Заболевание СВ относится к одной из тяжелых гинекологических патологий. Это обусловлено непосредственной связью стенок влагалища через свищевые устья (свищевой дефект) с прямой кишкой или мочевыводящими путями. В зависимости от конкретной локализации свищевого дефекта СВ подразделяются на низкие (расположены в нижней части органа), средние и высокие.

Причины свища влагалища

Наиболее распространенными причинами возникновения СВ являются негативные последствия после проведения хирургических вмешательств или инвазивных манипуляций, осуществляемых в рамках гинекологических, урологических или акушерских методик.

Урогенитальные СВ, как правило, возникают в результате хирургических вмешательств реконструктивного характера.

К ним в первую очередь относятся операции, направленные на лечение следующих патологий:

• выпячивание стенки мочеиспускательного канала;
• энурез (стрессовый);
• влагалищные кистозные образования;
• выпадение влагалища (передней стенки);
• удаление матки (надвлагалищное);
• гистерэктомия.

Ректовагинальные СВ становятся обычно следствием трофических нарушений при тяжелых родах или акушерской травме. В этом случае стенки влагалища и прямая кишка, а также связующие их мышечные и соединительные ткани подвергаются повреждениям.

Часто СВ при осложнениях родовой деятельности возникают из-за продолжительного сдавления мягких тканей, которое происходит между костями таза и головкой плода. Такая ситуация связана с некрозом и ишемией.

Воспалительные СВ возникают за счет попадания в просвет влагалища гнойных образований, воспаленной параректальной клетчатки или дивертикул.

Кроме того, СВ могут возникнуть в результате воздействия следующих факторов:

• электрические и химические ожоги;
• физические травмы;
• нарушение целостности ректовагинальной перегородки;
• эктопия отверстия мочеточника (врожденная аномалия);
• хроническое воспаление кишечника (болезнь Крона);
• опухолевые новообразования в аногенитальной зоне;
• последствия лучевой терапии на органах малого маза.

Симптомы свища влагалища

Урогенитальные СВ, сопровождаемые недержанием мочи:

• переполнение кровью сосудов влагалища (гиперимия);
• отечность тканей органа;
• очаги воспаления в аногенитальной зоне (язвы, высыпания, покраснения).

Урогенитальные СВ с небольшим расстройством мочеиспускания или без него образуется точечная или высокая фистула. При другом месторасположении свища недержание мочи будет неизбежно. Это приводит к постоянным болям в зоне влагалища и мочевого пузыря.

Ректовагинальные СВ обнаруживают себя следующими симптомами:

• спонтанная дефекация (при наличии объемных устьев);
• непроизвольное газовое выделение (точечные фистулы);
• выход газов и каловых масс через влагалище;
• зуд и жжение в аногенитальной области;
• образование рубца (или нескольких рубцов) в области задней стенки органа и промежности;
• потеря тонуса в мышечных тканях таза;
• нарушение работоспособности сфинктера прямой кишки.

СВ на фоне развития воспалительного процесса имеет следующую симптоматику:

• лихорадочное состояние;
• диарея;
• в каловых массах наличествует слизь и гнойные образования;
• болевые ощущения в нижней части живота, крестца, паховой области, ректовагинальной перегородки;
• выделения гноя из влагалища.

Общие симптомы при СВ:

• дискомфортное состояние при половом контакте;
• болевые ощущения в аногенитальной зоне;
• воспаление слизистой оболочки влагалища;
• воспаление наружных половых органов;
• эмоциональная раздражительность;
• психологическое расстройство.

Диагностика

Процесс диагностирования СВ включает в себя следующие этапы и методы:

• сбор анамнеза;
• гинекологический осмотр (низкие фистулы видны в зеркало);
• зондирование (определение локации и направления свищевого хода);
• эндоскопическое исследование стенок мочевого пузыря (уточнение места нахождения урогенитальных СВ);
• хромоцистоскопия (выявление урогенитальных СВ);
• ультразвуковое исследование почек и органов малого таза (СВ воспалительной природы);
• анализ крови и мочи (СВ воспалительной природы);
• рентгенологические методы (урография, цистография, ренография – при урогенитальных СВ (точечных и высоких);
• колоноскопия и ректороманоскопия (при ректовагинальных СВ);
• контрастная рентгенография (сложные СВ с ответвлениями и затеками);
• цитологические, гистологические исследования (биопсия, компьютерная томография);
• электромиография, сфинктерометрия (анализ ректоанального рефлекса).

Лечение и профилактика свища влагалища

Методология лечения СВ в первую очередь ориентирована на следующие показатели:

• локализация фистулы;
• размер свища;
• форма свища;
• наличие рубцов;
• нарушения смежных тканей;
• состояние органов малого таза;
• состояние прямой кишки и сфинктера.

Цистовагинальные устья фистул после медикаментозной терапии могут быть устранены. А вот свищи уретры и мочевого пузыря поддаются лечению только при помощи электрокоагуляции (способ удаления фистул за счет оседания коллоидных систем под воздействием электрического тока).

Хирургическое удаление СВ при стремительном развитии симптоматики производится путем сшивания стенок органа, а также поврежденных тканей уретры и мочевого пузыря (лоскутная пластика). Наличие уретровагинального устья подразумевает проведение операции пересадки мочеточника в мочевой пузырь с формированием нового соустья.

Хирургические операции по удалению ректовагинального СВ предусматривают удаление атрофированной тканевой зоны вокруг фистулы с последующим сшиванием.

Процесс лечения СВ может быть осложнен наличием воспалительных процессов внутри фистулы. Поэтому зону оперативного вмешательства необходимо очистить от кишечных выделений, попавших в орган. И в последующем следует выполнить профилактические мероприятия, которые предусматривают колостомический отвод. Сама операция должна быть проведена через период не менее 90 дней.

Генитальные свищи представляют собой патологические, новообразованные сообщения между половыми путями и стенкой брюшины, мочевыводящим трактом, кишечником, через которые их содержимое попадает в органы репродуктивной системы. Их наличие значительно ухудшает качество жизни пациента, нарушает фертильность, провоцирует психофизиологический дискомфорт и развитие поли-системных расстройств, приводящих к инвалидизации.

Причины генитальных свищей

• вагинально-ректальными, соединяющими влагалище с промежностью, толстым и тонким кишечником – они являются результатом травмирования при выполнении урологических, проктологических и акушерско-гинекологических диагностических и лечебных манипуляций, хирургического вмешательства;
• мочеполовыми (уретро-, пузырно — либо уретеро-вагинальными) – следствием механической травмы и проведения лучевой терапии при опухолях тазовых органов.

Патогенез

Генитальные свищи травматического происхождения (самая распространенная патология) формируются при аномальном родо-разрешении, выполнении инвазивных процедур, реконструктивных и радикальных операций.

Образованию фистулам воспалительной природы предшествует вскрытие в просвет влагалища содержимого гнойной полости, сформированной при параректальном абсцессе.

В редких случаях формирование свищей вызывает смещение мочеточника, гранулематозный колит, опухолевидные образования тазовых органов, ректоцеле (дефект ретро-вагинальной перегородки, характеризующийся выпячиванием прямой кишки во влагалищную стенку).

Симптомы генитальных свищей

Клинические проявления заболевания зависят от локализации и этиогенеза патологического хода, наиболее типичными являются:

Возможные осложнения

Существующие в течение длительного времени генитальные свищи сопровождаются ухудшением общего состояния пациента, потерей трудоспособности, психомоторными нарушениями, депрессивным состоянием. Отсутствие своевременных терапевтических мероприятий приводит к:

• рецидивирующим воспалительным заболеваниям репродуктивных и мочевыделительных органов;
• структурным изменениям тканей аноректальной области;
• развитию пельвио-перитонита;
• недостаточности запирательного аппарата прямой кишки.

Диагностика генитальных свищей

Для диагностирования и установления причин образовавшихся фистул используются итоговые данные:

Лечение и профилактика

Тактика консервативной терапии при генитальных свищах заключается в применении антибактериальных препаратов, санации половых путей, прямой кишки и влагалища, электрокоагуляции, ограничении продвижения кишечного химуса. Однако наиболее эффективным способом устранения фистул считается хирургическое вмешательство. В зависимости от места их расположения могут быть выполнены:

• сегментарная прокто-пластика – наиболее радикальная методика устранения свища;
• иссечение некротических тканей и рубцовых изменений;
• ушивание дефектов вагинальных стенок;
• уретероцистонеостомия, позволяющая восстановить пассаж мочи;
• леваторо-пластика – для восстановления оргастической манжетки влагалища.

После рационально проведенных лечебных мероприятий трудоспособность пациента восстанавливается, качество его жизни улучшается. Женщинам, перенесшим оперативное вмешательство по поводу закрытия вагинального дефекта, рекомендуется воздержаться от рождения ребенка в течение 2-3 лет. Возникновение рецидива заболевания и несостоятельности анастамозов требуют проведения повторной радикальной операции.

Для предотвращения формирования генитальных свищей необходимо избегать неквалифицированного ведения акушерско-гинекологических манипуляций и своевременно лечить воспалительные процессы, возникающие в тазовых органах.

Свищ, или фистула – аномальное, не предусмотренное природой сообщение между двумя полостями в организме; или же возникшие в силу патологических причин ходы, протоки, устья из внутренних пространств организма вовне.

Под генитальными свищами подразумевается, как правило, один из наиболее тяжелых видов гинекологической патологии, состоящий в новообразованных сообщениях между половыми ходами и кишечником, брюшной стенкой, мочевыводящими путями.

Распространенность такого рода патологии оценить сложно, поскольку генитальные свищи не регистрируются отдельно, а наблюдаются в рамках различных симптомокомплексов, заболеваний и синдромов, которые и становятся объектом эпидемиологических исследований. Известно, однако, что наиболее частым вариантом генитальных свищей выступают кишечно-генитальные фистулы (около половины всех учитываемых случаев); на втором месте по распространенности находятся генитально-мочевые свищи.

Наличие одного или нескольких генитальных свищей резко ограничивает качество жизни женщины, становится причиной глубокого психофизиологического дискомфорта, фактором развития полисистемных нарушений, инфертильности и, в ряде случаев, инвалидизации.

2. Причины

К образованию генитальных свищей в большинстве случаев приводят гнойно-воспалительные процессы с расплавлением тканей. Такие фистулы могут соединять влагалище с различными отделами тонкого и толстого кишечника, с промежностью.

Вагинально-прямокишечные свищи нередко становятся результатом травматичных акушерско-гинекологических манипуляций и операций, проктологических инвазивных процедур, иных видов травмы.

Мочеполовые свищи (пузырно-, уретеро — или уретровлагалищные) могут образовываться вследствие механической (насильственной), акушерской, химической, электрической травмы.

3. Симптомы и диагностика

Клиническая картина может существенно варьировать в зависимости от локализации и этиологии генитального свища.

Наиболее типичными симптомами являются спонтанное выделение кишечных и влагалищных газов, появление каловых масс во влагалище, ощущения зуда, раздражения, жжения, мокнутия, различных по характеру и интенсивности болей внизу живота, повышение температуры, схваткообразные боли в прямой кишке, диарея с примесью слизи или гноя, «подтекание» мочи.

Выявление и идентификация генитальных свищей производится путем стандартного гинекологического осмотра, бимануального ректовагинального исследования, ректороманоскопии, рентген-контрастной фистулографии, УЗИ, колоноскопии, томографических методов, цистоскопии и т. д.

4. Лечение

В некоторых случаях интенсивное консервативное лечение с применением антисептических, антибиотических, противовоспалительных и иммуностимулирующих средств приводит к естественному закрытию (заращению) свищевого хода.

Однако в большинстве ситуаций методом выбора является хирургическое вмешательство с целью иссечения и ушивания свищевого хода. Такие операции планируются с учетом результатов диагностики и являются сугубо индивидуальными, поскольку в каждом конкретном случае клинические характеристики могут варьировать очень широко.

• жжение и зуд
• неприятный запах
• нехарактерные вагинальные выделения
• Боль во время полового контакта

Если вы обнаружили у себя подобные симптомы, возможно, это сигнал заболевания, поэтому рекомендуем проконсультироваться с нашим специалистом.

• УЗИ органов малого таза
• УЗИ транвагинальное
• Мазок на флору
• Кольпоскопия
• Гистероскопия
• РДВ (раздельное диагностическое выскабливание)

• Первичный прием акушера-гинеколога — от 4700 р.
• Консультация врача гинеколога — от 3500 р.
• Лазерное вульво — вагинальное ремоделирование (Лазерный дермальный оптический термолиз ) область воздействия: слизистая влагалища, входа во влагалище, периуретральная область, наружное отверстие уретры, область клитора, малых половых губ, наружной и внутренней поверхности больших половых губ — 65 000 р.
• Лазерное вульво — вагинальное ремоделирование (лазерный дермальный оптический термолиз ) область воздействия: слизистая влагалища — 55 000 р.
• Лазерное вульво — вагинальное ремоделирование (лазерный дермальный оптический термолиз ) область воздействия: наружная и внутренняя поверхность больших половых губ, промежность — 45 000 р.
• Лазерная шлифовка рубцовых изменений в области промежности и вульвы (1 кв. см.) — 3 650 р.
• Восстановление влагалищной флоры \ лазеротерапия — 1 сеанс — 12 500 р.
• Интимная контурная пластика препаратом гиалуроновой кислоты Vivacy, Франция, Stylage M, Lidocaine, 1 мл — 21 750 р.
• Биоревитализация интимной зоны Vivacy, Франция, Stylage Hydro, 1 мл — 27 000 р.
• Аутоплазмотерапия шейки матки (уровень 1) — 15 000 р.
• Аутоплазмотерапия шейки матки (уровень 2) — 25 000 р.
• Аутоплазмотерапия шейки матки (уровень 3) — 35 000 р.
• Аутоплазмотерапия наружных половых органов (уровень S) — 25 000 р.
• Аутоплазмотерапия наружных половых органов (уровень M) — 35 000 р.
• Аутоплазмотерапия наружных половых органов (уровень L) — 45 000 р.
• Радиоволновое удаление кондилом урогенитальной зоны 1 ед. — 1900 р.
• Радиоволновое удаление кондилом урогенитальной зоны до 5 ед. — 7000 р.
• Радиоволновое удаление кондилом урогенитальной зоны до 10 ед. — 10000 р.
• Радиоволновое удаление кондилом урогенитальной зоны свыше 10 ед. — 15000 р.
• Лазерное удаление папиллом/кондиллом влагалища/вульвы — 1 ед — 3100 р.
• Лазерное вскрытие наботовых кист — 3700 р.
• Лазеротерапия шейки матки ( 1 сеанс) — 10 500 р.
• Лазеротерапия шейки матки и цервикального канала (1 сеанс) — 15 500 р.
• Мэлсмон терапия 1 ампула — 5 000 р.
• Мэлсмон терапия 2 ампулы 7 300 р.
• Мэлсмон терапия 3 ампулы — 13 300 р.
• Мэлсмон терапия минимальный курс 20 ампул — 72 000 р.
• Мэлсмон терапия оптимальный курс 40 ампул — 140 000 р.

Мы стараемся оперативно обновлять данные по ценам, но, во избежание недоразумений, просьба уточнять цены в клинике.

Данный прайс-лист не является офертой. Медицинские услуги предоставляются на основании договора.

Мочеточниково-влагалищные свищи

Мочеточниково-влагалищный свищ – это патологическое сообщение между мочеточником и влагалищем, являющиеся следствием травмы мочеточника.

Почему возникают мочеточниково-влагалищные свищи?

Мочеточниково-влагалищные свищи обычно являются следствием травмы мочеточника (одного или обоих) при акушерских и гинекологических операциях. Наиболее часто мочеточниково-влагалищные свищи формируются после радикальных операций на матке, выполняемых по поводу рака шейки и тела матки. Также причиной травмы мочеточника при гинекологических операциях являются выраженные нарушения анатомических взаимоотношений в полости малого таза. Гистерэктомия (удаление матки) при миоме матки больших размеров, при атипичном расположении узлов миомы (шеечном, перешеечном и межсвязочном), при распространённом инфильтративном эндометриозе, при гнойно-воспалительных заболеваниях внутренних половых органов (параметрит, гнойные тубоовариальные образования) сопровождается повышенным риском травмы мочеточников и образования мочеточниково-влагалищных свищей.

Каков механизм травмы мочеточника?

Существует несколько вариантов травмы мочеточника при операции. Во-первых, мочеточник может быть перевязан лигатурой или прошит. Такой вариант травмы обычно не приводит к формированию мочеточниково-влагалищного свища, а проявляется прогрессирующим расширением мочеточника и почечной лоханки выше места перевязки. Больные при этом отмечают периодические или постоянные боли в поясничной области на стороне поражения. Возможен подъём температуры, при возникновении острого пиелонефрита (воспаления почки). Во-вторых, мочеточник может быть надсечён или полностью пересечён. Если травма остаётся нераспознанной во время операции, то полеоперационный период может осложниться образованием мочеточниково-влагалищного свища. В-третьих, возможна непрямая травма мочеточника – мочеточник может некротизироваться вследствие нарушения кровообращения при его выделении из окружающих тканей на большом протяжении. Необходимость протяжённого выделения мочеточника обычно возникает при радикальной гистерэктомии, выполняемой по поводу рака шейки матки и операциях по поводу распространённого инфильтративного эндометриоза с поражением прямой кишки и мочеточников.

Как проявляются мочеточниково-влагалищные свищи?

Мочеточниково-влагалищные свищи проявляются постоянным непроизвольным выделением мочи из влагалища. Характерной особенностью мочеточниково-влагалищных свищей является сохранённое самостоятельное мочеиспускание (поскольку моча по второму, «здоровому» мочеточнику попадает в мочевой пузырь). При двустороннем повреждении мочеточников моча может не попадать в мочевой пузырь, а вся выделяется через свищевые ходы во влагалище. Кроме того, если имеется не только мочеточниковый свищ, но и сужение мочеточника в месте повреждения, то возникают трудности для оттока мочи из почки на стороне поражения. Вследствие этого возникает расширение мочеточника выше места повреждения, расширение почечной лоханки (уретерогидронефроз). Это состояние может проявляться тянущей болью в поясничной области и осложняться воспалением почки – острым пиелонефритом. Обычно, больные начинают отмечать непроизвольное выделение мочи из влагалища не сразу, а через несколько дней после выполненной гинекологической операции или в течение двух-трёх недель после операции. Появлению свища могут предшествовать боли в нижних отделах живота, боли в поясничной области на стороне повреждения, подъём температуры до 38 – 39ºС. После начала подтекания мочи из влагалища, описанные выше симптомы обычно проходят. Постоянное выделение мочи из влагалища вынуждает больных использовать урологические прокладки или подгузники.

Какое необходимо обследование?

Для диагностики мочеточниково-влагалищных свищей необходим осмотр на гинекологическом кресле, цистоскопия. При этом обследовании можно провести дифференциальную диагностику между мочеточниково-влагалищным и пузырно-влагалищным свищом. Наиболее полную информацию о стороне поражения, локализации травмы мочеточника, состоянии верхних мочевых путей даёт мультиспиральная компьютерная томография (МСКТ) с болюсным контрастированием. При невозможности выполнения МСКТ показано выполнение ультразвукового исследования (УЗИ) почек и экскреторной урографии. Если свищевое отверстие во влагалище чётко не визуализируется, то показано выполнение вагинографии (тугое наполнение влагалища рентген-контрастным препаратом). Для уточнения уровня повреждения мочеточника и характера свища (полный или неполный) показано выполнение ретроградной уретеропиелографии (введение рентген-контрастного препарата по мочеточниковому катетеру в устье мочеточника) и фистулографии (селективное контрастирование свища со стороны влагалища).

Как лечить мочеточниково-влагалищные свищи?

Если имеется не только мочеточниковый свищ, но и сужение мочеточника в месте повреждения, то возникают трудности для оттока мочи из почки на стороне поражения. В такой ситуации на первом этапе возникает необходимость дренирования почки, то есть отведения мочи из поражённой почки. С этой целью обычно выполняют пункционную нефростомию под ультразвуковым и рентгеновским контролем (установка дренажной трубки в почку через кожу поясничной области) или при цистоскопии устанавливают мочеточниковый стент (дренажная трубка, соединяющая почку и мочевой пузырь). У некоторых больных в случае установки внутреннего мочеточникового стента сразу после образования мочеточниково-влагалищного свища, возможно его самопроизвольное закрытие в течение 1 – 2 месяцев. Второй этап лечение – собственно операция по закрытию мочеточниково-влагалищного свища. Смысл операций при мочеточниково-влагалищных свищах заключается в пересечении мочеточника выше уровня свища и пересадке его заново в мочевой пузырь. Эта операция называется уретероцистоанастомоз. Если невозможно без натяжения пересадить мочеточник в мочевой пузырь (из-за высокого уровня предшествовавшей травмы мочеточника) то обычно производят выкраивание треугольного или трапециевидного лоскута из мочевого пузыря, чтобы затем путём сшивания его «в трубочку» восполнить им травмированный и суженный отдел мочеточника. Данную операцию впервые выполнил в 1894 году врач Боари и теперь эта операция заслуженно называется его именем. Данные операции выполняют открытым абдоминальным и лапароскопическим доступом.