Поэтапный план ведения родов в обменной карте будущей мамы пишет врач женской консультации на 37 неделе беременности. На этом сроке определяется тип родов: будут ли это самостоятельные роды (физиологические) или оперативные (кесарево сечение). После этого врачи вносят изменения в план только при наличии особых медицинских показаний.

Таковые могут быть выявлены в результате наружного акушерского осмотра женщины и УЗИ ребенка в роддоме. Изменится тактика ведения родов: от выжидательной тактики врачи перейдут к активной, а может потребоваться операция кесарева сечения. В обменной карте прописаны размеры таза, степень сужения, размеры ребенка и даже предполагаемый обхват его головы. Но при всех сделанных заранее замерах и анализах процесс родов остается непредсказуемым, потому что нельзя уверенно сказать, пройдет ли головка малыша по родовым путям или нет. В приемном отделении врач вновь замеряет ширину таза будущей мамы и определяет размеры ребенка на УЗИ. После этих исследований, он может точно сказать, предстоят ли маме самостоятельные роды или потребуется оперативное вмешательство.

Врачи настаивают на операции, если женщина достигла возраста 30 лет, а вес ребенка превышает 4 килограмма. Такое решение по изменению тактики ведения родов принимается, несмотря на малую степень сужения таза и запись в обменной карте о намеченных самостоятельных родах.

В родильном отделении решение об операции врачи принимают в следующих случаях:

• малыш в тазовом предлежании, и родовая деятельность мамы не налаживается;
• околоплодные воды излились раньше, а шейка матки к родам не готова;
• открылось кровотечение на последнем этапе родов, и требуется ручное обследование матки, которое подразумевает наркоз;
• плацента отделилась не полностью.

В любом случае в истории родов делают запись об изменении тактики их ведения с указанием медицинских показаний, по которым сделана операция.

Обычно оперативную тактику рекомендует на этапе беременности врач женской консультации. Чаще всего будущая мама заранее знает, предстоит ли ей операция и по какому сценарию должны пройти роды, поэтому морально к ним готова.

Выжидательная тактика родов, или консервативная, подразумевает, что при обследовании женщины и ребенка никаких отклонений от норм врачи не обнаружили. Это настоящее счастье для специалистов и подопечных! Роды идут именно так, как положено природой. Во время родов раз в 30 минут делается КТГ. С помощью датчиков врачи получают сведения о сердцебиении малыша при схватках и в интервалах между ними. Доктор посещает палату каждые 40-60 минут, оценивает развитие родовой деятельности: расспрашивает о состоянии женщины, частоте схваток, смотрит данные КТГ, слушает сердцебиение ребенка. Каждые 6 часов проводится акушерский осмотр, который позволяет определить скорость раскрытия шейки матки, оценить движение малыша по родовым путям.

После того, как начались потуги, врач больше не отходит от роженицы, постоянно оценивает ситуацию. Так как ребенок рождается за 15-20 минут, врач старается предвидеть возможные риски и вовремя принять решение. Акушерки помогают женщине принять комфортное положение тела, в котором ей будет удобно тужиться, подсказывают, когда нужно задержать дыхание, а когда — глубоко выдохнуть.

В послеродовой период доктор дожидается отделения плаценты, анализирует состояние роженицы, пока не убедится, что процесс родов прошел без осложнений. Молодая мама еще 2 часа остается под наблюдением врачей.

В сегодняшнее время роды все чаще сопряжены с разного рода осложнениями, что вынуждает врачей к тому, чтобы проводить их оперативным путем, выполняя экстренное или плановое кесарево сечение. Сегодня существенно расширен список состояний и болезней, которые относятся к показаниям для его проведения, однако ошибочно считать, что эта операция лучше для появления ребёнка на свет. Как в отношении него самого, так и в отношении матери есть целый ряд особых физических и психологических особенностей, неблагоприятных последствий оперативных родов. Поэтому не стоит просить врачей о том, чтобы без наличия на то строгих показаний, они проводили роды таким способом — естественное рождение ребёнка на свет должно быть приоритетом.

Показания к операции: болезни, аномалии развития, проблемы

Еще несколько десятилетий назад показаниями к оперативным родам были только экстренные случаи, требовавшие спасения жизни мамочки и плода, что приводило к высокому травматизму обоих. Это серьезно озаботило ВОЗ, и были разработаны постулаты о благожелательном и максимально естественном отношении к матери и малышу в родах, существенно расширились показания к операции в силу различных болезней и проблем здоровья, патологий беременности. Его стали проводить планово, но это не значит, что оно показано любой женщине, это серьезное вмешательство в организм, с возможными осложнениями и опасными последствиями.

Показано проведение оперативных родов, если имеются серьезные болезни внутренних органов, при которых опасны потуги, а также при наличии аномалий костного скелета в области таза и крестца. Проводят плановую операцию у женщин старше 35 лет, имеющих серьезные болезни, в том числе после искусственно индуцированной беременности, на фоне некоторых инфекций.

Более 15% всех родов сегодня отводится на кесарево сечение, а в случае специализированных стационаров — до 50% и более. Связано это с тем, что многие болезни, ранее считавшиеся противопоказанием к беременности, сегодня позволяют выносить и родить ребёнка за счет активной помощи врачей и операции. Но может, стоит тогда всем женщинам рожать при помощи кесарева сечения, так как во многих случаях сегодня не применяется даже общий наркоз, его заменяет эпидуральная анестезия?

Влияние на ребёнка

По мнению врачей и психологов, для полноценной адаптации к внешнему миру важно, чтобы ребёнок проходил через родовые пути — это тысячелетиями отработанный механизм, к которому кроха полностью подготовлен физически и психологически. Сегодня ребёнка рассматривают уже как личность еще в утробе матери, и для полноценности его психологического становления и закладки особых (так называемых перинатальных) матриц сознания, важно, чтобы он проходил все этапы родового акта. Хотя все его ощущения отпечатаются глубоко в подсознании, по мнению психологов, прохождение ребёнком естественного родового акта крайне важно для его дальнейшего развития. Если ребёнок появляется на свет при операции — прохождение им всех этапов родов несколько нарушается, он даже физически не так подготовлен к резкому его выходу на свет из живота — формируются определенные его проблемы в послеродовой адаптации.

Влияние операции на мать

Всю беременность женщина готовится к кульминационному событию — родам, к которым постепенно подготавливается и ее тело, и ее мозг. За счет родовых мук одновременно с ребёнком «рождается» и его мать, ведь именно с этого момента она получает свой новый статус, у нее запускаются сложнейшие нейрогуморальные связи в мозге. Включается механизм лактации, сокращение матки и процессы восстановления после родов, срабатывает доминанта материнства. После естественных родов мать и малыш остаются вместе, кроху помещают на живот и он прикладывается к груди, не нужно каких-либо дополнительных мероприятий и вмешательств. По данным врачей, пройдя муки рождения крохи, матери реже отказываются от детей, даже в случае их тяжелых патологий — это связано с особыми эмоциональными процессами. Но многие современные женщины имеют много социальных ролей, это не только мать, но и жена, любовница, подруга. И для многих пугающими становятся рассказы о проблемах после родов, изменениях фигуры и интимной сферы, что также становится аргументом в пользу КС.

Оперативные роды: чем плохо

По своей сути проведение кесарева сечения — это серьезная операция, вмешательство в брюшную полость с травмированием тканей, последующим их ушиванием и необходимостью дальнейшего их заживления, профилактики инфекции, кровотечения и осложнений. Такие роды не избавят от боли, в области операционной раны и швов болезненность будет, ощущения достаточно сильные и интенсивные, могут требовать даже инъекционного обезболивания. Кроме того, роды при помощи экстренного кесарева сечения — это еще и общий наркоз, что также опасно в плане аллергических реакций и негативного влияния на головной мозг. При подобных родах происходит потеря крови, возможно проникновение инфекции в область операционной раны и риск травмы ребёнка при его извлечении. Поэтому всегда нужно взвешивать все показания к вмешательству и возможности проведения естественных родов с дополнительными медицинскими пособиями.

Кесарево сечение для малыша

При рождении ребёнка путем кесарева сечения, он требует особого наблюдения врачей. Для малышей извлечение через узкий разрез на матке не естественно, для детей кесарево сечение — это дополнительный фактор, влияющий на процесс послеродовой адаптации. Они могут иметь разнообразные проблемы в состоянии после рождения, могут быть сложности с грудным кормлением.

Если это кесарево сечение, малыш не проходит через родовые пути и не заселяется полезной для него микрофлорой, в связи с чем тоже могут возникать сложности в работе кишечника, проблемы кожи и развития иммунитета. Поэтому роды при помощи операции должны быть необходимостью, оправданной строгими показаниями.

>

Важно избрать адекватный метод родоразрешения (схема 4).

Мы придерживаемся тактики выжидательно — активного ведения родов, а не просто наблюдения. Концепция базируется не на идее нормальных родов, а на идее минимального риска родов. О нормальных родах можно судить ретроспективно после их завершения.

Каждый период родов требует специального интенсивного наблюдения.

Наблюдение при самопроизвольных родах включает:
— контроль за состоянием роженицы (пульс, ЛД, температура тела и др.);
— контроль за характером сократительной деятельности матки и состоянием плода (наружная или внутренняя КТГ);
— ведение партограммы;
— определение КОС крови из предлежащей части плода (по показаниям);
— введение спазмолитических и обезболивающих средств;
— эпизио — или перинеотомия (по показаниям);
— оказание ручного пособия при рождении ребенка;
— профилактика кровотечения в родах (но показаниям);
— оценка состояния ребенка при рождении по шкале Ангар и оказание помощи при необходимости.

Информация на сайте подлежит консультации лечащим врачом и не заменяет очной консультации с ним.
См. подробнее в пользовательском соглашении.

Современные принципы ведения родов. Принципы ведения родов.

Роды являются завершающим этапом беременности. От правильности их ведения во многом зависит исход для матери и плода. На каждом этапе родов могут возникать осложнения, успех лечения которых зависит от своевременности диагностики и адекватности терапии. Особенно ответственным для плода является второй период родов, для матери — второй и третий периоды.

Вопросы технологии родовспоможения обсуждались акушерами-гинекологами с участием представителей ВОЗ i 1985 г. в г. Форталезе (Бразилия), перинатальной технологии в 1990 г. в г. Иванове и в 1993 г. в г. Вологде.

Создана международная ассоциация «роды и родоразрешение» (labor and delivery), первый международный конгресс состоялся в 1994 году в Иерусалиме, второй — в 1997 г. в Риме, на которых обсуждались различные аспекты современного акушерства. В 1996 г. Всемирной Организацией Здравоохранения опубликованы рекомендации по ведению нормальных родов «Care in Normal Birth: a practical guide».

Принципы ведения родов сводятся к следующему:

• Оценить степень риска беременности накануне родов.
• Осуществить выбор стационара для родоразрешения,
• Выбрать адекватный метод родоразрешения. •Мониторпый контроль в родах за состоянием матери и плода.
• Ведение партограммы.
• Обезболивание родов.
• Бережное оказание пособия в родах.
• Профилактика кровотечения в родах.
•Оценить состояние ребенка при рождении и при необ ходимости своевременно оказать помощь.
• Скрининговая оценка плода при рождении (фенилкето нурия, гипотиреоз, кистозный фиброз, галактоземия, не достаточность глюкозо-6-фосфата).
• Раннее прикладывание ребенка к груди матери.

Информация на сайте подлежит консультации лечащим врачом и не заменяет очной консультации с ним.
См. подробнее в пользовательском соглашении.

Третий период родов. Показания к оперативному родоразрешению.

Сразу после рождения плода размеры матки значительно уменьшаются. Надо взять кровь плода из пуповины для выполнения общего анализа, определения газового состава крови и резус-принадлежности. На скорое рождение плаценты указывают: 1) изменение формы матки (округляется) и положения (смещается вверх), что является результатом отделения плаценты и смещения в область нижнего сегмента; 2) усиление кровянистых выделений из половых путей; 3) «удлинение» остатка пуповины. Это три классических признака отделения плаценты. Нельзя тянуть за пуповину, чтобы ускорить рождение последа. Не рассчитав усилий, можно вызвать выворот матки — тяжелое акушерское осложнение, сопровождающееся обильным кровотечением и шоком. Правильнее придерживаться выжидательной тактики в расчете на самопроизвольное рождение последа. Иногда приходится ждать 30 минут. Убедившись, что плацента отделилась и сместилась в область нижнего сегмента, можно путем осторожного давления на дно матки и очень легкого потягивания за пуповину способствовать рождению последа.

Если самопроизвольного отделения плаценты так и не произошло, следует прибегнуть к ее ручному удалению. В некоторых медицинских центрах принято делать это сразу, без ожидания. Врач-акушер вводит руку в полость матки, находит край плаценты и краем ладони отслаивает плаценту от стенки матки. Отделив плаценту полностью, этой же рукой он извлекает весь послед наружу. Следует осмотреть пуповину, чтобы убедиться в наличии двух пупочных артерий и одной вены.

После удаления последа следует выполнить пальпацию матки, чтобы убедиться в уменьшении ее размеров и повышении тонуса. Значительные кровянистые выделения из половых путей в этот момент или позже могут быть симптомом гипо — и атонии матки. Для остановки кровотечения обычно применяются массаж матки и введение утеротонических средств (окситоцин, метилэргометрин и простагландины).

Обязательным заключительным этапом должен быть осмотр родовых путей. Для осмотра шейки матки надо использовать зеркала. Чаще всего шейка травмируется на 3 и 9 часах. Затем осматривают влагалище, преддверие злагалища, включая периуретральную зону, вульву. Все обнаруженные повреждения восстанавливают с помощью рассасывающегося шовного материала.

Показания к оперативному родоразрешению.

К способам оперативного родоразрешения относятся: извлечение плода с помощью акушерских щипцов, вакуум-экстрактора и путем кесарева сечения. Щипцы изначально предназначались для приложения тракций к головке в дополнение к силам, изгоняющим плод, когда оказываются неостаточными сокращения матки и потуги матери. Реже щипцы используются для ротации головки перед извлечением. Также они могут применяться для регулирования скорости рождения головки, в первую очередь — при угрозе стремительных родов. Щипцы должны накладываться очень точно и делать это должен опытный врач, что позволяет избежать опасности травмы матери и/или плода.

В некоторых ситуациях для извлечения плода вместо щипцов используется вакуум-экстракция. Некоторые специалисты считают, что этот способ менее травматичен, поскольку основная тяга прикладывается к самому инструменту, а не к головке. Тем не менее, иногда все же повреждается кожа головки.

В некоторых медицинских центрах частота выполнения кесарева сечения достигает 40%, а в среднем составляет не менее 20%. До 1965 г. частота кесаревых сечений была относительно постоянной и составляла менее 5%. Имеется ряд причин увеличения частоты данного способа родоразрешения. Одной из главных причин является появление и широкое применение аппаратов для интенсивной терапии новорожденных, при использовании которых младенцы имеют значительно более высокие шансы на выживание, чем это было раньше. Другой причиной стало использование этого способа при родах в тазовом предлежании. Показаниями для кесарева сечения все чаще служат симптомы внутриутробной гипоксии и дистоции плода. Все больше операций выполняется в связи с дискоординированной или недостаточно активной родовой деятельностью. Около 20% кесаревых сечений являются повторными. На протяжении ряда лет бытовало мнение, что если кесарево сечение уже имело место, то все последующие роды должны быть оперативными. В настоящее время все чаще предпринимаются успешные попытки вагинального родоразрешения после предшествующего кесарева сечения (ВРПКС). По этой причине число повторных операций постоянно снижается.

Уровень материнской смертности при операциях кесарева сечения в 2—4 раза выше, чем при естественных родах и составляет 1 случай на 2500—5000 операций. По этой причине оперативное родоразрешение должно выполняться по строгим четким показаниям. Существует несколько вариантов разреза матки. Разрез в области тонкого нижнего сегмента позволяет в будущем предпринимать ВРПКС. Классический разрез в области тела матки через толстый слой миометрия создает большую угрозу последующего разрыва матки при попытке консервативного родоразрешения.

Поэтому, если первое кесарево сечение выполнялось классическим способом, все последующие беременности должны завершаться операцией.

В течение примерно первого часа послеродового периода наиболее высока вероятность послеродовых осложнений. Приблизительно у 1% родильниц отмечаются послеродовые кровотечения. Их опасность особенно высока после быстрых или, наоборот, затяжных родов, или при чрезмерном растяжении матки (крупный плод, многоплодие, многоводие). Сразу после рождения последа следует про-пальпировать матку для оценки ее тонуса и затем в течение 1—2 часов сделать это еще несколько раз. Для своевременного обнаружения угрожающей кровопотери надо также следить за объемом выделений из половых путей (взвешивание салфеток) и определять АД и ЧСС матери.

Информация на сайте подлежит консультации лечащим врачом и не заменяет очной консультации с ним.
См. подробнее в пользовательском соглашении.

Группа компаний «Мать и Дитя» — лидер в области акушерских услуг в России. Родовспоможение — профильное направление нашей работы с 2006 года. Роды в «Мать и Дитя» — это безопасные роды для женщины и ребенка. Ведущие родильные дома «Мать и Дитя» включают Отделения анестезиологии и реанимации для женщины, Отделения реанимации новорожденных, патологии новорожденных и выхаживания недоношенных детей.

Оснащение наших родильных отделений, высочайшая компетенция специалистов — акушеров-гинекологов, анестезиологов, хирургов, реаниматологов, кардиологов, неонатологов — позволяют оказывать квалифицированную плановую и экстренную помощь матери и ребенку круглосуточно. Мы не закрываемся на «мойку». Мы помогаем становиться родителями 24 часа в сутки 7 дней в неделю без выходных и праздников.

Преимущества родов в «Мать и Дитя»

• Уменьшение давления матки на сосуды. При горизонтальном положении матка давит на главные кровеносные сосуды – аорту и нижнюю полую вену. В результате может произойти нарушение циркуляции крови в организме, к матке с ребенком будет поступать меньшее количество кислорода. Если же женщина стоит или сидит на четвереньках, давление матки уменьшается, маточно-плацентарное кровообращение улучшается и предупреждает развитие гипоксии ребенка.
• Сокращение первого периода родов. При нахождении в вертикальном положении раскрытие шейки матки происходит быстрее, потому что давление плодного пузыря и головки ребенка на нижний маточный сегмент происходит равномернее и интенсивнее.
• Снижение риска травматизма родовых путей. При вертикальных родах женщина практически не тужится, ребенок сам плавно и медленно продвигается по родовым путям под силой собственной тяжести, родовой канал успевает естественно и менее болезненно растягиваться по мере необходимости.
• Уменьшение тревожности. При вертикальном положении в организме женщины снижается выработка гормонов, которые вызывают стрессовое состояние.

Роды в «Мать и Дитя»

Родильные дома «Мать и Дитя» сочетают в себе традиции классического акушерства и высокие медицинские технологии, заботу о будущей матери и ребенке, индивидуальный подход к родам.

Роддома КГ «Лапино» и КГ MD GROUP включают отделения анестезиологии и реанимации для женщины, отделения реанимации новорожденных, патологии новорожденных и выхаживания недоношенных детей; собственные лаборатории, позволяющие проводить круглосуточные функциональные и лабораторные исследования – все это позволяет нам гарантировать женщине рождение здорового ребенка.

Комфортабельные индивидуальные родильные боксы оборудованы мониторами слежения за состоянием здоровья матери и плода в родах, а также всем необходимым для свободного поведения в родах – просторной душевой кабиной, гидромассажной ванной, фитболами для релаксации.

Если вы хотите, чтобы на родах присутствовал ваш близкий человек, это возможно. Более того, при вертикальных родах он может быть активным участником процесса: прогуливаться с будущей мамой, массировать ей спину и плечи и, поддерживать ее в определенных положениях.

В родильных домах КГ MD GROUP и «Лапино» также предусмотрены уютные комнаты отдыха для родных, и близких, решивших разделить с будущей мамой момент первой встречи с малышом.

Ведение родов в «Мать и Дитя»

• Период первый – схватки: будущая мама обладает полной свободой движений. Главное при выборе позы – максимальный комфорт и минимальная болезненность для женщины.
• Период второй – потуги: акушер-гинеколог помогает женщине принимать оптимальное положение для продвижения ребенка по родовым путям. Она может стоять; опуститься на колени или присесть на корточки; расположиться на специальной кровати-трансформере, на спинку которой можно облокотиться.
• Период третий – рождение плаценты: если у мамы остались силы, ей необходимо сесть на корточки: в таком положении матка сокращается эффективнее, отделение и рождение плаценты происходит быстрее. Если женщина предпочитает наконец прилечь – это тоже возможно.

Когда малыш рождается, его сразу отдают в руки матери. Пуповина пересекается после того, как перестает пульсировать. Новорожденного осматривает неонатолог, затем мама может приложить его к груди.

Оперативное вмешательство подразумевает применение шипцов или вакуум-экстрактора, которые накладывают на головку плода с целью его извлечения во время второго периода родов для облегчения родоразрешения.

Показания для родоразрешения с помощью акушерских щипцов и вакуум-экстрактора по существу одинаковы:

Затянувшийся второй период родов (от полного раскрытия шейки матки до рождения плода)

Подозрения на нарушения у плода (например, аномальный сердечный ритм)

Необходимость ускорить второй период, чтобы обезопасить здоровье матери – например, в случае нарушений сердечной деятельности матери (в частности, шунтирования слева направо) или неврологических расстройств (например, повреждения спинного мозга), при противопоказаниях к потугам или истощении, не позволяющем обеспечить потуги

для первородящих женщин: отсутствие непрерывного прогресса в течение 4 часов на фоне региональной анестезии или 3 часов без региональной анестезии

для повторнородящих женщин: отсутствие непрерывного прогресса в течение 3 часов на фоне региональной анестезии или 2 часов без региональной анестезии

Выбор инструмента зависит от предпочтений врача, его опыта и значительно варьируется. Вмешательства используются, когда головка плода располагается низко (на 2 см ниже гребней подвздошных костей женщины [положение +2] или ниже); в этом случае требуются минимальные тракции или ротация, чтобы извлечь головку.

Перед началом оперативного влагалищного родоразрешения врач должен убедиться, что:

маточный зев полностью раскрыт;

Макушка плода находится в положении +2 или ниже

Разрыв оболочек состоялся

Положение плода подходит для начала оперативного вагинального родоразрешения

произведена катетеризация мочевого пузыря матери

Следует выполнить клиническую пельвиметрию для оценки соответствия размеров плода размерам таза

Также требуются информированное согласие, адекватная поддержка и обезболивание или наркоз. Следует предупредить неонатологов о методе родоразрешения, чтобы они находились в состоянии готовности оказать помощь при любых неонатальных осложнениях.

Противопоказания включают в себя отсутствие прижатия головки плода, несоответствие размера головки плода и таза и некоторые заболевания плода, такие как гемофилия. Вакуумная экстракция противопоказана при недоношенной беременности в сроках 34 недель, потому что увеличивается риск внутрижелудочковых кровоизлияний.

Общие справочные материалы

1. Spong CY, Berghella V, Wenstrom KD, et al: Preventing the first cesarean delivery: Summary of a joint Eunice Kennedy Shriver National Institute of Child Health and Human Development, Society for Maternal-Fetal Medicine, and American College of Obstetricians and Gynecologists Workshop. Obstet Gynecol 120 (5):1181–1193, 2012. doi: http://10.1097/AOG.0b013e3182704880

2. Duggal N, Mercado C, Daniels K, et al: Antibiotic prophylaxis for prevention of postpartum perineal wound complications: A randomized controlled trial. Obstet Gynecol 111 (6):1268–1273, 2008. doi: 10.1097/AOG.0b013e31816de8ad

3. American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG): Practice Bulletin No. 219: Operative vaginal birth. Obstet Gynecol 135 (4):e149–e159, 2020. doi: 10.1097/AOG.0000000000003764