Нефростома – это катетер в почке, дренажная трубка, один конец которой помещают в почечную лоханку, а второй выводят наружу и соединяют с мешком-мочеприемником. Она нужна, чтобы обеспечить отток мочи при нарушении проходимости мочеточника. Нарушение оттока мочи способно приводить к гидронефрозу (патологическому расширению почечных лоханок), воспалению в почке и нарушению ее функции, уросепсису (воспалительный процесс в результате попадания бактерий из мочи в кровь).

Операция по наложению нефростомы называется нефростомией, ее проводят через разрез или прокол на коже под контролем УЗИ или рентгеноскопии.

Нефростома – это эффективный способ обеспечить отток мочи при нарушении проходимости мочеточника. Нарушение оттока мочи способно приводить к гидронефрозу (патологическому расширению почечных лоханок), воспалению в почке и нарушению ее функции, уросепсису (воспалительный процесс в результате попадания бактерий из мочи в кровь). Нефростомия помогает предотвратить эти осложнения.

Когда нужна нефростомия

Нефростому в большинстве случаев накладывают после удаления коралловидных камней в почках, при повреждениях мочеточника и почки, при нарушении оттока мочи в результате развития опухолевого процесса в мочевом пузыре, влагалище, простате. Кроме того, нефростомия как самостоятельное урологическое вмешательство проводят при остром гидронефрозе, постренальной (экскреторной) анурии и ряде других состояний.

Длительно существующее нарушение оттока мочи может вызвать необратимое поражение и последующую гибель ткани почки.

У некоторых больных нефростома может быть использована для доступа к верхним мочевым путям (почка, мочеточник) установки специальных стентов, проведения химиотерапии, в качестве подготовки к дальнейшему хирургическому лечению. Также в ряде случаев нефростомия выполняется для проведения различных специализированных исследований.

Противопоказания к установке нефростомы

Противопоказаниями к нефростомии служат:

  • нарушения в системе свертывания крови (гемофилии, тромбоцитопении);
  • неконтролируемое повышение артериального давления;
  • прием антикоагулянтов (например, аспирин, гепарин, варфарин и т.д.).

В таких случаях при риске развития гидронефроза выполняется гемодиализ.

Подготовка к операции по установке нефростомы

При проведении процедуры в режиме дневного стационара «Евроонко» предварительно необходимо сдать классический набор предоперационных анализов (общий анализ мочи, клинический анализ крови, биохимический анализ крови, посев мочи на флору, коагулограмма), а выполнить УЗИ почек. В некоторых случаях может потребоваться выполнение обзорной и внутривенной урографии, компьютерной томографии почек и забрюшинного пространства. Перед нефростомией могут дополнительно выполняться инструментальные исследования почек.

В качестве профилактики до нефростомии антибактериальная терапия не рекомендована. При наличии инфекции мочевой системы потребуется прием антибактериальных препаратов до излечения от инфекции. Антибактериальные препараты следует принимать под контролем врача, с подбором дозировки и наблюдением за побочными эффектами.

Проведение процедуры нефростомии

В онкологической практике чаще всего нефростомию выполняют путем чрескожной пункции под ультразвуковым или рентгеновским контролем. Процедура выполняется в условиях специальной операционной под внутривенным наркозом. Нефростомия может выполняться также во время открытой или лапароскопической операции при кисте или опухоли почки с поражением только коркового вещества почки.

Чрескожная пункционная нефростомия заключается в проколе мягких тканей в области поясницы и проведении пункционной иглы в почечную лоханку. В образовавшийся пункционный канал вводят катетер, который соединяют с мочеприемником.

Открытая операция на почке через разрез в поясничной области тяжело переносится большинством онкологических пациентов. Нередко она сопровождается грозными осложнениями — мочевыми затеками, инфицированием, кровотечением. Кроме того, в связи с особенностью патогенеза гидронефроза при онкологических заболеваниях, большинству больных требуется установка нефростомы с обеих сторон, что существенно ограничивает возможности проведения открытой операции.

Что делает пациент после наложения нефростомы?

После наложения нефростомы в режиме дневного стационара «Евроонко» большинство пациентов уезжает домой в тот же день. Наши специалисты выдают рекомендации по уходу за нефростомой. После наложения нефростомы следует избегать физических нагрузок и занятий спортом до её удаления, которое осуществляется после восстановления нормального оттока мочи из почки.

Требуется ли уход за нефростомой и как проводится уход?

С целью предотвращения смещения или выпадения трубки, врачи рекомендуют пациентам избегать резких поворотов и других неосторожных движений. Кожа вокруг места выхода стомы всегда должна оставаться чистой и сухой, в противном случае может развиться дерматит и другие осложнения. Поэтому требуется регулярная замена стерильной повязки, с помощью которой нефростома фиксируется к коже, а также ее необходимо сменить при загрязнении и намокании.

Мочеприемник меняется обычно один раз в неделю. Однако его внеплановая замена необходима при загрязнении или повреждении.

Для профилактики мочевой инфекции и длительного нормального функционирования нефростома требует проведения регулярного промывания дренажа стерильным физиологическим раствором. Также желательно периодически проводить замену нефростомы — ренефростомию. Ренефростомия должна быть проведена не позднее первых суток при выпадении трубки дренажа или ее закупорке содержащимися в моче солями. Данную процедуру производит врач в амбулаторных условиях.

Как изменится жизнь после нефростомии?

Естественно, после того как нефростома установлена, образ жизни пациента несколько меняется. Но со временем соблюдение основных требований входит в привычку и не доставляет выраженных неудобств.

Чтобы нефростома работала правильно, следует носить свободную одежду, опустошать мочеприемник каждый раз перед выходом из дома, надежно фиксировать катетер на коже. При купании область выхода стомы на кожу должна остаться сухой. Для этого можно закрыть этот участок непромокаемой пленкой и пластырем. А вот от купания в бассейнах, реках и озерах придется отказаться.

Осложнения при нефростомии

Если нефростома установлена неправильно, то в забрюшинной клетчатке может образоваться гематома, которая опасна риском инфицирования. Еще одним из возможных осложнений является послеоперационный пиелонефрит. Он имеет довольно агрессивное течение и плохо поддается антибиотикотерапии.

Развитие осложнений требует обязательного врачебного вмешательства. Однако, когда нефростома устанавливается опытными специалистами, вероятность того, что что-то пойдет не так, крайне мала.

Удаление нефростомы

Удаление нефростомы проводится после восстановления нормального оттока мочи по мочевым путям на фоне проводимого хирургического или химиотерапевтического лечения. Перед удалением нефростомы проводится проверка проходимости мочевыводящих путей путем введения красителя в дренажную трубку. Как правило, удаление нефростомического дренажа производят в первые 2-3 недели после операции на мочевыводящих путях.

В случае неоперабельных больных нефростомы могут устанавливаться пожизненно.

М.И. Давидов

ГБОУ ВПО «Пермский государственный медицинский университет им. акад. Е. А. Вагнера», Пермь

Приведено казуистическое наблюдение за 30-летним мужчиной, страдающим болезнью Гиршпрунга, у которого образовался гигантский копролит прямой и сигмовидной кишки (масса – 3,5 кг, наибольший диаметр – 20 см). Сформировавшийся кишечный камень вызвал нарушение уродинамики, осложнившееся острой задержкой мочеиспускания, правосторонним гидронефрозом и правосторонним острым обструктивным пиелонефритом. Удаление копролита привело к излечению и нормализации состояния мочеполовой системы.

Кишечные каловые камни, или копролиты, – это плотные образования, формирующиеся в толстой или прямой кишке [1–3]. Они могут достигать плотности природного камня [2]. Копролиты возникают при длительных запорах, вызванных нарушением моторной функции или аномалиями толстой кишки. Обычно имеют шаровидную форму, иногда достигая в диаметре 15 см и более. Вызывают кишечную непроходимость, могут симулировать опухоль органов брюшной полости [4].

С. В. Клепиков, В. А. Шарманов [5] наблюдали гигантский копролит массой 3 кг, а В. Ф. Царюк [6] – диаметром 20 см. Конкременты больших размеров иногда могут вызывать расстройства мочеиспускания, вплоть до острой задержки мочеиспускания [7]. За 39 лет работы в практической урологии мы наблюдали 6 больных, у которых причиной острой задержки мочеиспускания послужил копролит прямой или сигмовидной кишки. Однако в литературе нам не встретилось описания одновременного сочетания таких осложнений, как острая задержка мочеиспускания, гидронефроз и острый пиелонефрит, вызванных гигантским копролитом, симулировавшим опухоль брюшной полости.

Приводим клиническое наблюдение.

Б о л ь н о й А. 30 лет поступил в клинику факультетской хирургии с курсом урологии ПГМУ им. акад. Е. А. Вагнера 15.09.2014 с жалобами на невозможность самостоятельного мочеиспускания, тупые боли в правой поясничной и надлобковой областях, запоры до 10–15 дней, чувство распирания в животе, повышение температуры тела до 37,8°С, озноб. Из анамнеза: с детства страдает запорами, обусловленными болезнью Гиршпрунга. Регулярно принимает слабительные средства, нередко опорожняет кишечник клизмами. В мае 2014 г. появились тупые ноющие боли в правой поясничной области при нормальной температуре тела и цвете мочи. В начале сентября 2014 г. боли в пояснице усилились, моча стала мутной, а акт мочеиспускания начал осуществляться с большим натуживанием, очень вялой прерывистой струей. Обращался в поликлинику к терапевту, где было проведено рентгенологическое исследование с контрастированием, но результаты исследования больной не знает. За сутки до госпитализации (14.09.) появился озноб, повысилась температура тела до 37,7°С. Прощупал у себя опухоль в животе. При подтягивании ее ладонью кверху струя мочи становилась лучше. 15.09.2014 в 8 ч утра возникла острая задержка мочеиспускания, в связи с чем больной машиной скорой помощи доставлен в приемное отделение клиники факультетской хирургии с урологией с диагнозом: острая задержка мочеиспускания, острый пиелонефрит справа. При катетеризации мочевого пузыря дежурным врачом выпущено 350 мл мутной мочи. Однако «опухоль» в животе, принятая первоначально врачом за переполненный мочевой пузырь, не исчезла. Установлен постоянный катетер в мочевой пузырь. Больной госпитализирован в хирургическое отделение клиники с диагнозом «внеорганная опухоль брюшной полости».

При осмотре в отделении: общее состояние средней тяжести. Температура тела – 37,8°С. Легкие и сердце без патологии. Артериальное давление – 120/80 мм рт.ст. Пульс – 88 в 1 мин. Живот значительно увеличен в объеме, мягкий при пальпации, болезненный над лоном и в правом подреберье. Перитонеальных симптомов нет. Между лоном и пупком при осмотре видно шаровидное выпячивание, деформирующее живот. Пальпаторно определяется очень плотное, малоподвижное образование округлой формы размером 20х18х18 см, расположенное между лоном и пупком и уходящее нижней частью в малый таз. Перкуторно над образованием тупой звук. Печень и селезенка не пальпируются. Прощупывается нижний полюс правой почки. Пальпация правой поясничной области резко болезненная. Положительный симптом Пастернацкого справа. Наружные половые органы сформированы правильно. Оба яичка в мошонке, не увеличены. Per rectum: анус зияет, опухоли в прямой кишке не определяются, простата – 4х3х3 см, без патологии. После очистительной клизмы был скудный стул.

Под эндотрахеальным наркозом выполнена операция. Нижняя срединная лапаротомия. Выпота в брюшной полости нет. Сигмовидная кишка, ректосигмоидный и среднеампулярный отделы прямой кишки резко увеличены в диаметре (до 17 см) и содержат плотное округлое образование. Стенка кишки истончена в виде «пергаментной бумаги». После вскрытия сигмовидной кишки из просвета расширенных сигмовидной и прямой кишки удален гигантский каловый камень. Его размер – 20×17×17 см, масса – 3,5 кг. При извлечении копролит разделился на два фрагмента. На разрезе копролит коричневого цвета, содержит белые и темно-серые включения (участки солей и мелких косточек) (рис. 4).

После удаления копролита выполнена резекция расширенных и аганглионарного отделов прямой и сигмовидной кишки, наложен противоестественный задний проход. Послеоперационный период протекал без осложнений. Рана зажила первичным натяжением. Острый пиелонефрит купирован антибактериальной, дезинтоксикационной и иммуномодулирующей терапией. Восстановлено самостоятельное мочеиспускание. Выписан через 14 сут после операции в удовлетворительном состоянии. Через 4 мес повторной операцией восстановлена целостность толстой кишки.

Через год проведено контрольное обследование. Рецидива кишечного камня нет. Анализы мочи и результаты бакпосева мочи без патологии. Мочится широкой струей мочи, максимальная объемная скорость мочеиспускания – 22 мл/с. По данным УЗИ остаточной мочи нет. Объем мочевого пузыря – 380 мл. По данным УЗИ и экскреторной урографии уретерогидронефроза нет, функция обеих почек хорошая, чашечно-лоханочные системы не расширены, размеры почек не увеличены. Клубочковая фильтрация по пробе Реберга – 98 мл/мин.

Таким образом, гигантский копролит прямой и сигмовидной кишки диаметром 20 см и массой 3,5 кг вызвал сдавление тазового отдела правого мочеточника, деформацию и оттеснение книзу мочевого пузыря. Это осложнилось правосторонним уретерогидронефрозом и острым обструктивным пиелонефритом, острой задержкой мочеиспускания. Удаление копролита привело к излечению и нормализации состояния мочевых путей и функции почек. Данное наблюдение с сочетанием сразу трех серьезных урологических осложнений копролита не имеет аналогов в мировой литературе.

Литература

1. Moiseev V.S., Varshavskii V.A., Shavarov A.A., Reshetin V.V. Giant urate tumor-like formation with multiple clusters of uric acid in the intestinal wall. Terapevticheskii arkhiv. 2014;86(12):22–25. Russian (Моисеев В.С., Варшавский В.А., Шаваров А.А., Решетин В.В. Уратное гигантское опухолевидное образование с множественными мочекислыми скоплениями в стенке кишечника. Терапевтический архив. 2014;86(12):22–25).

2. Subbotin V.M., Davidov M.I., Abdrashitov R.R., Fainshtein A.V. Intestinal stones. Rossiiskii zhurnal gastroenterologii, gepatologii, koloproktologii. 2000;10(5):56–62. Russian (Субботин В.М., Давидов М.И., Абдрашитов Р.Р., Файнштейн А.В. Кишечные камни. Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. 2000;10(5):56–62).

3. Thompson K.C., Iredale J.P. Bezoars: implicated drugs and avoidance strategies. Drug. Saf. 1996;14(2):85–93.

4. Zolin V.P. Fecalith simulating abdominal tumor. Vestnik khirurgii. 1981;127(9):74–75. Russian (Золин В.П. Копролит, симулировавший опухоль брюшной полости. Вестник хирургии. 1981;127(9):74–75).

5. Klepikov S.V., Sharmanov A.A. Long existing fecalith. Klin. khir. 1990;2:61–62. Russian (Клепиков С.В., Шарманов А.А. Длительно существовавший копролит. Клин. хир. 1990;2:61–62).

6. Tsaryuk V.F. Fecal stones of the colon in oncology practice. Zdravookhranenie. Kishinev. 1987;5:36–39. Russian (Царюк В.Ф. Каловые камни толстой кишки в онкологической практике. Здравоохранение. Кишинев. 1987;5:36–39).

7. Smith & Tanagho’s General Urology. Ed. E. Tanagho, Jack McAninch. Per. s angl. M.: Praktika. 2005. 819 p. Russian (Урология по Д. Смиту. Под ред. Э. Танаго, Дж. Маканинча. Пер. с англ. М.: Практика. 2005. 819 с.).

Об авторах / Для корреспонденции

Гидронефроз — заболевание, характеризующееся патологическим расширением собирательных почечных полостей, что приводит к нарушению функций почки.

Причины возникновения

Причинами гидронефроза могут быть:

— наличие добавочного сосуда, идущего от аорты к нижней части почки. При этом происходит перекрещивание сосуда с мочеточником. За счет постоянного давление на него происходит сужение мочеточника;

— врожденное сужение мочеточника;

— высокое отхождение мочеточника, когда мочеточник отходит от лоханки не в типичном месте;

— гипертрофия стенок мочеточника;

— аномалии развития почек и мочевыводящих путей.

Основными симптомами гидронефроза являются боли в пояснице, области крестца и животе. Также возможна гематурия (наличие крови в моче). При прощупывании отмечается плотное образование в брюшной полости. Больного может беспокоить высокая температура тела, головные боли, озноб и слабость. Если гидронефроз распространяется на обе стороны, то возникают симптомы почечной недостаточности : уменьшается объем отделяемой мочи, возникает отечность и повышается артериальное давление.

Диагностика

Диагностика гидронефроза включает:

— проведение анализа анамнеза заболевания и жалоб пациента. Врач интересуется, как давно у больного появились боли в области поясницы, а также стала отмечаться кровь в моче, и не было ли ранее подобных жалоб. Также врач спрашивает пациента, не отмечается ли у него повышение температуры, слабость и озноб;

— проведение анамнеза жизни. Врача интересует информация, не было ли у больного ранее воспалительных заболеваний почек и предстательной железы; проводились ли операции на мочеполовой системе;

— проведение анализа крови. При гидронефрозе отмечается уменьшение концентрации эритроцитов, гемоглобина, а также увеличение количества лейкоцитов (белых кровяных телец);

— анализ мочи показывает уменьшение ее плотности, а также наличие в ней большого (патологического для мочи) количества эритроцитов и лейкоцитов;

— ультразвуковое исследование почек — проводится для определения степени расширения полостей почек;

Дениса Кабанова спасет операция

Постороннему человеку Денис может показаться слишком капризным – много плачет, часто бывает недовольным, раздражительным. Но причина не в плохом характере. Мальчик испытывает сильные боли: ему больно ходить в туалет, больно сидеть, больно лежать. Чтобы заснуть, он вынужден каждый раз подолгу искать удобное положение.

– Про болезнь сына мы узнали, когда я была беременной. УЗИ показало, что у ребенка увеличены почечные лоханки, – рассказывает Евгения, мама Дениса. – Сразу после рождения Денис прошел все возможные обследования и осмотры, в четыре месяца ему поставили диагноз «двусторонний гидронефроз почек 2 степени». Мы жили тогда в Донецкой области, местные врачи сказали, надо делать операцию, но я испугалась (Дениска еще такой маленький) и отказалась от операции.

При гидронефрозе почек нарушен отток жидкости, в результате почечные ткани деформируются и перестают работать. В случае двустороннего гидронефроза происходит поражение обеих почек.

– Этой весной состояние сына резко ухудшилось. Я обращалась во все инстанции и добилась от замминистра здравоохранения Республики Крым, чтобы Дениса обследовали в Республиканской детской клинической больнице (РДКБ) Симферополя. Болезнь прогрессировала, сейчас у Дениса двусторонний гидронефроз 3-4 степени. Это значит, что еще немного, и почки могут отказать. Сыну назначили операцию, но она платная. А сумма для нас неподъемная, – признается Евгения. – Больше половины небольшой зарплаты мужа уходит на оплату жилья. Мы надеемся на помощь добрых людей.

Анастасия Бачинская
Фото из архива семьи Кабановых

Хирург РДКБ Феликс Пейливанов (г. Симферополь): «Денису жизненно необходима срочная коррекция врожденной аномалии почек».

Стоимость операции – 75 752 руб. 26 150 руб. собрали в ходе акции «Весна в Крыму».

Если вы решите спасти Дениса Кабанова, пусть вас не смущает цена спасения. Любое ваше пожертвование будет с благодарностью принято. Деньги можно перечислить в Русфонд. Можно воспользоваться и нашей системой электронных платежей, сделав пожертвование с банковской карты или электронной наличностью, в том числе и из-за рубежа.

Общее описание

Лапароскопической пластикой называют ликвидацию сужения в месте, где мочеточник соединяется с почечной лоханкой. В результате обструкции нарушается нормальный отток мочи. Одна из распространенных причин гидронефроза – аномальное количество или локализация сосудов, снабжающих нижний сегмент почки. Из-за постоянного контакта сосудов с мочеточником образуется рубцовая ткань. Просвет постепенно сужается, возникает обструкция и гидронефроз. Лапароскопическая пластика направлена на устранение данной патологии.

Операция показана при замедлении естественного тока мочи в результате возникновения препятствий в районе лоханочно-мочеточникового сегмента, расширения чашечек, почечной лоханки. Необходимость проведения пластики напрямую связана с:

  • Врожденным сужением, спайкой сегмента.
  • Приобретенными стриктурами. Например, после травм или неудачных манипуляций.
  • Опухолями – преимущественно доброкачественными.
  • Отсутствием эффекта при эндоскопическом лечении.

Основная задача пластики – устранить стриктуру и нормализовать правильный отток мочи.

К противопоказаниям пластики лоханочно-мочеточникового сегмента относятся:

  • Плохая свертываемость крови.
  • Наличие хронических заболеваний.
  • Острая стадия глаукомы.
  • Обострение воспалительного процесса мочевыделительной системы.

Как проходит подготовка?

Пластика лоханочно-мочеточникового сегмента требует тщательного обследования организма. Рекомендована сцинтиграфия почек, позволяющая определить их функционирование и стадии патологического отклонения. Если выяснится, что почка не функционирует, ставится вопрос об удалении органа как очага хронической инфекции.

Другие методы диагностики, которые могут понадобиться перед операцией:

  • Общеклинические исследования: биохимический и общий анализ крови, мочи, тест на гепатит и ВИЧ, бак посев мочи.
  • УЗИ почек.
  • Компьютерная томография.

Ход операции

Лапароскопия выполняется под общей анестезией. Чтобы получить доступ, хирург делает три маленьких отверстия на брюшной стенке размером не более 1 см. Далее необходимо:

  • Ввести лапароскоп с камерой в брюшную полость. Только после лапароскопа вводятся остальные инструменты.
  • Выделить почку, лоханку с мочеточником.
  • Выполнить пластику. Доступны такие методы: Фенгера, по Андерсену-Хайнсу. Последний вариант считается наиболее распространенным. При пластике по Андерсену-Хайнсу часть патологической ткани отсекается.
  • Наложить анастомоз (сшить здоровые участки). Прежде чем накладывать анастомоз, пациенту устанавливают мочеточниковый стент. Он способствует заживлению раны.
  • Выполнить дренирование, удалить инструменты, наложить швы.

После пластики лоханочно-мочеточникового сегмента лапароскопическим методом пациента переводят в палату интенсивной терапии. В первые сутки осуществляют контроль показателей: пульс, давление, температура и объем мочи. Проводится оценка общего самочувствия пациента. Возможны незначительные болевые ощущения, которые легко устраняются обезболивающими препаратами. Если операция прошла без осложнений, на 2-3 день больному удаляют катетер.

Пластика ЛМС требует высокой квалификации хирурга. Могут возникнуть такие осложнения:

  • Инфекция. Чтобы предотвратить заражение, применяется антибактериальный препарат.
  • Повреждение органов – встречается крайне редко.
  • Послеоперационная грыжа – скорее исключение из правил. Потому что отверстия после лапароскопического вмешательства очень маленькие.
  • То же самое можно сказать о кровотечении. При пластике ЛМС оно невелико, переливание не понадобится.

Спустя 3 недели после операции пациенту удаляют мочеточниковый стент. Рекомендованы регулярные обследования, чтобы предупредить рефлюкс мочи и мочевого пузыря в почку и развитие пиелонефрита. В первые 1-2 месяца не рекомендуется поднимать предметы тяжелее 5 кг и выполнять серьезную физическую нагрузку. В целом же, больные хорошо переносят операцию, быстро восстанавливаются.