Природа наделила печень множеством функций — обезвреживание токсинов, синтез необходимых организму веществ, регуляция обмена веществ, хранение энергетических резервов. Железе принадлежит ведущая роль в системе кровоснабжения брюшных органов через портальные сосуды. При циррозе сосудистое русло деформируется, формируя обходные пути. Вены расширяются и утончаются. Кровотечение из различных органов — результат изменения кровотока при циррозе печени.

Что такое цирроз печени?

Цирроз — длительный процесс постепенной замены паренхиматозных тканей на соединительную. Начинается с повреждения клеток, составляющих паренхиматозную ткань, гепатоцитов, какими-либо внешними факторами — вирусами, токсинами, инфекциями. В ответ на повреждение активизируются клетки Ито, которые в спокойном состоянии отвечают за хранение витамина А. Они замещают дефектные участки фиброзной тканью, не выполняющей необходимых функций.

На начальных стадиях клиническая картина стерта, печень справляется со своими функциями. С дальнейшим развитием патологического процесса, нарушения затрагивают не только ткани, но и сосуды. Признаки заболевания отчетливо видны — желтушность кожных покровов и склер, увеличение размеров живота на фоне общей потери веса, покраснение ладоней, «сосудистые звездочки» на теле, изменение формы ногтей и пальцев. На последних стадиях возникают осложнения, угрожающие жизни больного. Одно из них — кровотечение при циррозе печени.

Почему возникают кровотечения при циррозе?

Кровотечение при циррозе возникает из-за влияния нескольких факторов.

  • Портальная гипертензия — сдавление сосудов разрастающейся соединительной тканью повышает давление в воротной вене. Если железа здорова, давление не превышает десяти миллиметров ртутного столба. При превышении до двенадцати миллиметров ртутного столба, между портальной и венозной сетями начинается образование коллатералей, обходных кровеносных путей. Они отводят часть кровотока от портальной системы, снижая давление. Коллатерали возникают там, где сети расположены друг к другу ближе всего — пищевод, желудок и прямая кишка.
  • Варикозное расширение вен внутренних органов — процесс увеличения диаметра, истончение стенок сосудов, образование расширений по типу аневризмы.
  • Нарушение процессов свертывания крови. Связано с недостатком функциональности пораженного органа — пониженное содержание тромбоцитов, протромбина, фибриногена, нехватка витамина К.

Виды кровотечений

Кровотечение при циррозе возникает внезапно. При отсутствии медицинской помощи приводит к летальному исходу. Но даже если помощь была вовремя оказана, сохраняется риск рецидивов, так как причину кровоточивости сосудов устранить невозможно. Выделяют несколько видов.

Из варикозно расширенных вен пищевода

Спровоцировать кровотечение могут следующие факторы:

  • Прием большого количества пищи — активность желудка вызывает приток крови, в то время как печень при циррозе с оттоком не справляется. Варикозные вены не выдерживают повышения нагрузки.
  • Длительное нахождение в лежачем положении — перепад давления при смене положения перегружает сосуды, больным советуют спать с поднятым головным концом.
  • Физические нагрузки, особенно подъем тяжестей, вредны для варикозных сосудов.
  • Прием твердой и горячей пищи, алкоголя.
  • Заброс желудочного сока в пищевод.

Признаки, по которым можно определить геморрагию, обусловлены размерами поврежденного сосуда. При небольших кровотечениях наблюдается рвота с прожилками крови, развивается анемия, стул темнеет. Во рту неприятный привкус, давление незначительно снижается. Интенсивное определяется сразу, по рвоте кровью.

При лечении назначаются кровоостанавливающие препараты, снижающие кислотность желудка, витамины, антибиотики и вяжущие средства — для образования защитной пленки. При интенсивном кровотечении оказывают хирургическую помощь.

Внутреннее кровотечение

Внутреннее кровотечение при циррозе печени возникает при повреждении вен желудка и нижнего отдела пищевода. Высокую опасность представляет маточное кровотечение.

При желудочной локализации симптомы следующие:

  • Рвота цвета кофейной гущи, либо алой кровью, без тошноты.
  • Черный стул — мелена.
  • Падение артериального давления.
  • Металлический привкус во рту.
  • Бледность кожных покровов.
  • Потеря сознания.

Помощь оказывается в условиях стационара, как правило, хирургическая.

Маточные кровотечения опасны своей интенсивностью — кровь выходит в большом количестве. Для остановки необходима срочная медицинская помощь. Встречается реже, чем остальные виды — циррозом чаще страдают мужчины.

По интенсивности выделяют следующие разновидности внутренних кровотечений.

  • Петехиальное — в виде синяков.
  • Гематомное — кровоизлияния под кожу с отеком и болевым синдромом.
  • Микроциркуляторное — высыпания на коже и гематомы в районе брюшины.
  • Ангиоматозное — из поврежденных сосудов.

Носовые кровотечения

Носовые кровотечения при циррозе печени появляются на второй стадии развития процесса. Связано с повышением проницаемости сосудистой сети носа. Признаки — капли или струйки крови из ноздрей. В некоторых случаях жидкость не выходит наружу, а стекает по задней стенке глотки, и больной ее сглатывает

По месту локализации различают геморрагию из переднего отдела носовой полости и заднего. В переднем отделе большое количество мелких капилляров, зона Киссельбаха. Истечение крови из переднего отдела носовой полости не угрожает жизни пациента, во многих случаях останавливается самостоятельно. В заднем отделе расположены крупные сосуды. Такие повреждения более интенсивные, несут угрозу для жизни.

Оказание помощи при носовом кровотечении различно, в зависимости от локализации. При переднем — приложить холод, прижать крыло носа к перегородке или ввести в проход тампон с 3% перекисью водорода. При заднем — тампонада переднего и заднего отдела, обращение в медицинское учреждение.

Кровотечение из заднего прохода

Кровотечение из заднего прохода связано с варикозом вен прямой кишки. Могут быть увеличены геморроидальные узлы. Сопровождаются носовыми кровотечениями из-за повышенного давления. Признаки, появление которых позволяет заподозрить патологию:

  • стул алый или со сгустками крови;
  • болевой синдром или чувство жжения;
  • запоры;
  • ощущение инородного тела в заднем проходе.

Лечение проводится в стационаре, зависит от интенсивности. В домашних условиях можно оказать первую помощь до приезда скорой, обеспечив больному покой и приложив холод.

Изо рта

Кровотечения при циррозе печени из ротовой полости связаны с нарушениями свертываемости крови. Могут кровить мелкие сосуды, питающие десны, но вероятны и повреждения более крупных сосудов. Опасность представляет удаление зубов. Кровоточить может даже при незначительном повреждении слизистой.

Основной признак — металлический привкус во рту по утрам. При чистке зубов на щетке остаются кровавые следы, при полоскании — вода с примесью крови.

При интенсивном кровотечении необходимо оказать первую помощь. Больного уложить, повернув голову на бок, чтобы пациент не захлебнулся кровью изо рта. Приложить лед. На кровоточащий участок поместить тампон с 3% перекисью водорода. Обратиться в стационар за медицинской помощью.

Профилактика и прогноз

Пациенты, страдающие циррозом печени, всегда находятся в группе риска по развитию геморрагий. Для профилактики рекомендуется щадящий физический режим — нельзя поднимать тяжести, наклоняться, носить давящие пояса и корсеты. Следует избегать простудных заболеваний — чихание и кашель поднимают давление в брюшной полости и могут спровоцировать кровотечение.

На вопрос, сколько живут при циррозе, если начались кровотечения, ответить непросто. Многое зависит от сопутствующих симптомов и осложнений. При рецидивах угроза для жизни усиливается. Около трети больных погибают при первом приступе.

Цирроз печени — неизлечимое заболевание. Больные могут прожить достаточно долго при обнаружении патологии на ранних стадиях и соблюдении режима, рекомендованного врачами.

Осложнения цирроза печени представляют значительную угрозу жизни пациента.

Наиболее часто встречаются следующие осложнения: кровотечение из варикозно-расширенных вен пищевода, присоединение инфекции и развитие перитонита, печеночная кома, развитие рака печени.

Кровотечение из варикозно-расширенных вен пищевода

В результате сдавления рубцовой тканью сосудов печени, кровоток перераспределяется , что приводит к перегрузке вен пищевода. Они расширяются, становятся извитыми, стенки вен истончаются. При повышении артериального давления, рвоте, чрезмерных физических нагрузках или нарушениях диеты стенки вен лопаются, развивается кровотечение.

Основные симптомы кровотечения:

  • Рвота алой кровью
  • Слабость, головокружение
  • Снижение артериального давления
  • Может быть жидкий черный («дегтеобразный») стул

При развитии кровотечения из варикозно-расширенных вен пищевода необходима срочная госпитализация в хирургический стационар. Проводится остановка кровотечения помощью установки специального зонда, который прижимает расширенные вены, способствуя остановке кровотечения. Для остановки кровотечения выполняют лечебную гастроскопию (ЭГДС).

Присоединение инфекции и развитие перитонита

Наличие жидкости в брюшной полости (асцит) способствует развитию перитонита — воспалению в брюшной полости («асцит-перитонит»).

  • сильная боль в животе;
  • ухудшение самочувствия;
  • повышение температуры;
  • задержка стула и газов.

Лечение должно проводиться только в хирургическом стационаре. Как правило, назначают антибиотики и проводят парацентез проколы брюшной стенки специальной иглой и удаление жидкости.

Печеночная кома

Это состояние развивается, когда печень практически не работает. Начальные проявления комы:

  • вялость, сонливость;
  • нарушение сознания: больной путает время дня, растерян, могут быть галлюцинации;
  • усиление желтушности кожи;
  • появление «печеночного» запаха изо рта (запах аммиака).

При появлении подобных признаков необходимо вызвать «Скорую помощь». Чем раньше будет начато лечение, тем больше возможности помочь больному.

Лечение печеночной комы проводят в отделении реанимации. Внутривенно вводят лекарственные вещества, очищают кровь при помощи плазмафереза и гемодиализа.

Рак печени

Рак печени, как правило, развивается на фоне цирроза. Беспокоит резкое ухудшение общего состояния, быстрая потеря массы тела, боль в правой верхней половине живота.

Диагностические процедуры (УЗИ печени, компьютерная томография) могут выявить изменение размеров печени и наличие опухоли.

Окончательно диагноз рака печени устанавливают при биопсии опухоли. Биопсия может быть проведена как через кожу при помощи специальной иглы, так и вовремя лапароскопии (осмотра брюшной полости при помощи специального эндоскопа).

При развитии рака печени на фоне цирроза лечение, как правило, ограничивается терапевтическими мероприятиями. Прогноз заболевания неблагоприятный.

Желудочно-кишечное кровотечение может произойти в любом месте пищеварительного (желудочно-кишечного ) тракта, от рта до заднего прохода. Кровь может быть явной или скрытой.

Кровь может быть видимой при рвоте , указывая на то, что кровотечение происходит из верхнего отдела ЖК тракта (обычно из желудка или первой части тонкой кишки). Кровь может также выходить из прямой кишки в виде дегтеобразного, смолистого кала, в виде крови ярко-красного цвета, в виде нормального кала, если кровотечение небольшое.

Люди, потерявшие лишь небольшое количество крови, могут в целом чувствовать себя хорошо. Однако серьезная и внезапная потеря крови может привести к серьезному ухудшению самочувствия (учащенный пульс, снижение артериального давления, снижение диуреза, спутанность сознания, дезориентация, сонливость, слабость, быстрая утомляемость, бледность, боль в груди и головокружение).

Язвы или эрозии пищевода, желудка или двенадцатиперстной кишки
Признаки: Боль, которая является устойчивой и легкой или умеренной, обычно ощущается чуть ниже грудины, может разбудить человека ночью и/или уменьшиться после еды. Безболезненные язвы также могут вызывать кровотечение.

Варикозное расширение вен пищевода
Признаки: Обычно очень сильное кровотечение. Часто у людей с хроническим заболеванием печени, таким как цирроз. Иногда признаки хронической болезни печени, такие как вздутие живота и желтоватое окрашивание кожи и белков глаз (желтуха).

Разрыв Маллори-Вейсса (разрыв в пищеводе, вызванный рвотой)
Признаки: У людей, которых вырвало один или несколько раз, прежде чем у них появилась кровь в рвоте. Иногда боль в нижней части грудной клетки во время рвоты.

Артериовенозная мальформация (аномальные связки между артериями и венами)
Признаки: Другие симптомы, как правило, отсутствуют.

Внутренний геморрой
Признаки: Ярко-красная кровь только на туалетной бумаге, капающая в унитаз, или на поверхности сформировавшегося кала.

Анальные трещины
Признаки: Боль во время дефекации. Ярко-красная кровь только на туалетной бумаге или на поверхности сформировавшегося кала. Трещина, обнаруженная во время осмотра врачом.

Ангиодисплазия (аномальные изменения кровеносных сосудов в кишечнике)
Признаки: Безболезненное выделение ярко-красной крови из прямой кишки (кровянистый кал).

Воспаление толстой кишки (в результате лучевой терапии, инфекции или при ишемическом колите)
Признаки: Кровавый понос, повышенная температура и боль в животе.

Рак толстой кишки
Признаки: Иногда утомляемость, слабость и/или ощущение вздутия. Обычно у людей среднего и пожилого возраста.

Полипы толстой кишки
Признаки: Часто нет других симптомов.

Дивертикулярная болезнь (дивертикулез)
Признаки: Безболезненный кровянистый стул. Иногда у людей с поставленным диагнозом дивертикулеза.

Воспалительное заболевание кишечника (язвенный проктит, язвенный колит или болезнь Крона)
Признаки: Кровавый понос, повышенная температура, боль в животе и колики. Иногда у людей, перенесших несколько эпизодов кровотечения из прямой кишки.

ЦІКАВО ЗНАТИ:
Запаморочення чи вертиго: у пошуку правильної відповіді

Кожа и белки глаз могут пожелтеть из-за накопления в крови билирубина, что возникает при не работающей должным образом печени. Данный симптом называется желтухой, наиболее частыми причинами такого рода повреждений печени являются гепатит, рак, чрезмерное употребление алкоголя, злоупотребление экстази, воздействие токсичных веществ и различных инфекций.

Желтуха изменяет цвет мочи и стула, меняя цвет мочи на более темный, а кала — на более бледный.

Клиника Майо (Mayo Clinic), США, относит заболевания печени к основным причинам зуда кожи. Также к таковым относятся почечная недостаточность, заболевания щитовидной железы и рак.

Синяки и кровотечения

У людей с повреждениями печени чаще и легче появляются синяки и открываются кровотечения, нежели у обычных людей. По мнению специалистов Национального института сахарного диабета, заболеваний пищеварительной системы и почек (National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Diseases), США, это возникает из-за того, что печень замедляет или прекращает синтез белков, которые необходимы для свертывания крови. На самом деле печень производит несколько факторов свертывания крови, которые начинают исчезать у лиц с повреждением этого органа.

Когда печень не в состоянии выполнять свою работу, в организме начинает задерживаться жидкость, особенно в области ног и живота, утверждают ученые из клиники Майо.

В некоторых случаях не отмечают клинических проявлений нарушений функций печени. Центральная клиническая больница Университета штата Айова (The University of Iowa Hospitals and Clinics), США, предупреждает, что около половины пациентов с заболеваниями печени не проявляют симптоматических признаков либо симптомы являются абсолютно неспецифичными, например усталость и сонливость.

После того, как человек прогрессирует за пределы этих ранних симптомов, повреждения печени и побочные эффекты становятся более серьезными. Американский фонд печени (American Liver Foundation) объясняет, что при нарушении проходимости кровеносных сосудов, ведущих к печени, токсины активно накапливаются в организме, в том числе и в мозгу. Это вызывает развитие нарушений умственных функций и других заболеваний.

Бажаєте завжди бути в курсі останніх новин фармацевтичної галузі?
Тоді підписуйтесь на «Щотижневик АПТЕКА» в соціальних мережах!

Главная причина варикозного расширения вен пищевода — портальная гипертензия и нарушение сброса крови из вен пищевода в систему воротной вены, возникающие из-за цирроза печени. Расширенные вены выбухают в просвет пищевода, их стенка растягивается и истончается. В результате эрозии или травмы стенки вены жесткой пищей возникает кровотечение.

Главный симптом – рвота кровью или кровяными сгустками. Из-за кровопотери возникают слабость, головокружение, тахикардия, падение артериального давления, холодный липкий пот, спутанность или потеря сознания. При появлении этих симптомов следует немедленно вызвать скорую помощь или обратиться в экстренное отделение больницы.

  • Экстренная помощь в Ильинской больнице

Ильинская больница круглосуточно готова к оказанию экстренной помощи пациентам с кровотечениями из варикозно расширенных вен пищевода. Пациент безотлагательно помещается в отделение реанимации, для предотвращения попадания крови в дыхательные пути ему выполняется интубация трахеи, возмещается объем потерянной крови, проводятся эндоскопическая диагностика и остановка кровотечения.

  • Эндоскопическое лигирование варикозно расширенных вен пищевода

Хирурги Ильинской больницы используют наиболее современный эндоскопический метод остановки кровотечений из вен пищевода. Тонкий эндоскоп, оснащенный специальной насадкой с лигаторами, вводится в просвет пищевода и подводится к месту повреждения вены, из которого происходит кровотечение. Сосуд с помощью эндоскопа захватывается и на него надевается плотное резиновое кольцо – лигатура. Кровотечение останавливается. Затем, с целью профилактики новых кровотечений, остальные вены также лигируются. Эндоскопическое лигирование – наименее травматичный метод остановки кровотечений.

  • Остановка кровотечения с помощью зонда Блэкмора

В клиниках, не имеющих экстренной эндоскопической службы, для остановки кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода применяется зонд Блэкмора. Этот зонд имеет два баллона, один из которых раздувается в желудке и тем самым фиксирует зонд, а второй раздувается в пищеводе и пережимает его вены – кровотечение останавливается. Однако, при использовании зонда Блэкмора существует риск развития ишемии пищевода из-за сдавления сосудов. Если зонд находится в раздутом состоянии длительное время – возможно развитие некроза, что приведет к необходимости большой травматичной операции по экстирпации (удалению) пищевода.

  • Послеоперационное наблюдение

После эндоскопической остановки кровотечения, пациент помещается в реанимационное отделение Ильинской больницы, а после стабилизации жизненных показателей переводится в стационар. К лечению подключаются специалисты-гепатологи, их задача – компенсировать портальную гипертензию — то состояние, которое вызвало варикозное расширение вен пищевода. Раз в три месяца пациенту выполняется контрольное эндоскопическое исследование. Оно проводится специальным сверхтонким назальным эндоскопом, исключающим повреждение вен пищевода.

ПРЕДУПРЕЖДЕНИЕ: все лекарства должны назначаться врачом-специалистом, владеющим полной картиной истории жизни, заболеваний и актуального состояния пациента. Самостоятельное назначение и отмена лекарств опасны для здоровья!

Цирроз печени может протекать скрыто, без тяжёлых симптомов, пока клетки печени восстанавливаются в достаточных количествах, чтобы обеспечить полноценную её функцию (см. статью Цирроз печени: что делать? ). Когда регенерация клеток печени уже не успевает за их гибелью, наступает декомпенсация цирроза, то есть срыв компенсаторных возможностей печени. Декомпенсация может развиваться постепенно, потому что так прогрессирует болезнь печени или остро, если присоединяется какой-то серьёзный повреждающий фактор. Таким фактором может быть алкоголь, лекарственная токсичность, острый вирусный гепатит, другая инфекция и т.д. В этом случае состояние называется “острая печёночная недостаточность на фоне хронической” и оно очень опасно для жизни.

Декомпенсация цирроза печени проявляется следующими состояниями:

  • приступ печёночной энцефалопатии,
  • кровотечение из варикозно-расширенных вен пищевода, желудка,
  • спонтанный бактериальный перитонит или эмпиема плевры,
  • асцит (его появление или нарастание),
  • нарастающая желтуха,
  • “провал” коагулограммы и альбумина крови,
  • острое повреждение почек — гепаторенальный синдром.

Эти осложнения цирроза являются серьёзными проблемами, требующими лечения в стационаре и консультации трансплантолога. Когда в организме есть ещё резервы, правильное симптоматическое лечение позволяет улучшить состояние пациента. Если причина болезни печени (например, гепатит С, В, аутоиммунный гепатит, алкоголь) не устранена, то необходимо как можно скорее начать её лечение, если оно существует. Это может помочь остановить гибель клеток печени и стабилизировать состояние, если процесс не зашел слишком далеко. Кроме лечения причины болезни при декомпенсации цирроза применяют лечение, направленное на коррекцию её проявлений.

Для симптоматического лечения декомпенсации цирроза применяют такие медикаменты как:

  • альбумин 20%. Основной белок сыворотки крови, уровень которого уменьшается при снижении функции печени;
  • мочегонные препараты. Выводят воду и натрий, способствуя уменьшению асцита и отёков;
  • рифаксимин. Подавляет “неправильную” микрофлору кишечника, способствующую развитию энцефалопатии;
  • L-орнитина-L-аспартат. Выводит аммиак, усиливающий энцефалопатию;
  • лактулоза. Способствует размягчению, регулярности стула, росту нормальной микрофлоры;
  • терлипрессин, улучшает кровоток в печени и почках;
  • факторы роста клеток крови, стимулируют образование лейкоцитов, эритроцитов, тромбоцитов.

Кроме того, могут применяться другие препараты по показаниям, например, антибиотики, для лечения инфекции и т.п.

Для лечения синдромов, связанных с декомпенсацией цирроза также могут применяться такие методы как:

  • лапароцентез (см. статью “Лапароцентез при циррозе печени: принципиальные моменты“)
  • лигирование вен пищевода (см. статью “Что такое эндоскопическое лигирование?“)
  • TIPS (см. статью “Что такое TIPS?“).

Если страдает функция печени, важно наблюдаться у квалифицированного гепатолога, так как только врач назначит анализы и профилактику декомпенсации, заметит осложнения, определит показания к госпитализации, проконсультирует по поводу противопоказаний к приёму назначенных другим специалистом лекарств, вовремя направит на консультацию трансплантолога.

О нарушении функции печени говорят изменения таких анализов как:

  • повышение общего билирубина за счёт прямой и непрямой фракций;
  • снижение альбумина;
  • повышение МНО или снижение протромбина.

Каждый из этих анализов может изменяться и по другим причинам, не связанным с печенью. Только анализируя всё в комплексе: состояние пациента, симптомы и осложнения цирроза печени, анализы — врач определяет тяжесть болезни и методы лечения, в том числе показания к трансплантации.

Юлия Олеговна Малиновская

Научный сотрудник отделения хирургии и трансплантации печени МОНИКИ
Терапевт, гепатолог, нефролог, специалист в области трансплантологии.
Ведущий специалист ОМО по трансплантологии ГБУ «Научно-исследовательский институт организации здравоохранения и медицинского менеджмента ДЗМ»